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河南省虞城县人民法院 民 事 判 决 书 （2015）虞民初字第1519号 法定代表人石志成，董事长。 委托代理人张曙华，河南木兰律师事务所律师。 负责人孟庆伟，总经理。 委托代理人张楠，该公司职员。 委托代理人陈潜，该公司职员。 原告虞城县建筑公司（以下简称虞城建筑公司）因与被告阳光财产保险股份有限公司商丘中心支公司（以下简称阳光财险商丘公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2015年6月23日立案受理后，依法由审判员王勇适用简易程序，于2015年7月23日公开开庭进行了审理。原告虞城建筑公司的委托代理人张曙华，被告阳光财险商丘公司的委托代理人张楠、陈潜到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告虞城建筑公司诉称，2015年1月12日，原告在被告处投保了建筑工程团体意外伤害保险，期限自2015年1月13日0时起至2016年6月30日24时止。2015年3月14日，原告施工人员蒲玉生在施工中不慎被电钻绞伤左手小拇指，后经鉴定构成十级伤残。原告经与受害人蒲玉生协商，赔偿其各项损失56000元。但当原告向被告理赔时，被告不如约对原告进行赔付，故提起诉讼，要求被告支付保险赔偿款56000元，并承担本案诉讼费用。 被告阳光财险商丘公司未提交书面答辩。庭审时口头辩称，1、原告不是被保险人，不具有诉讼主体资格。2、事故是否真实发生、是否发生在承保的工地存在异议；对原告赔偿伤者的数额被告不予认可；伤者的伤情达不到合同约定的给付标准。3、被告不承担诉讼费、鉴定费等间接损失。 根据原、被告双方的诉辩意见，本院归纳本案的争议焦点为：1、原告是否为本案适格主体？2、要求被告支付保险赔偿款56000元有无事实根据和法律依据？ 原告向本院提交的证据材料有：第1组：营业执照、机构代码证，证明原告的主体资格。第2组：保险单、保险费发票，证明原、被告间存在保险合同关系。第3组：事故证明书，宏伟置业营业执照、机构代码证，蒲玉生身份证、户口本复印件，证明原告方工人蒲玉生在被保险工程工地因公受伤的事实。第4组：诊断证明书、出院证、病历复印件及住院收费专用票据（2460.49元），证明蒲玉生住院治疗及花费情况。第5组：司法鉴定意见书及鉴定费票据，证明蒲玉生经鉴定构成十级伤残并支付鉴定费700元。第6组：赔款协议书及领款收条各1份，证明原告经与蒲玉生协商，达成了赔偿蒲玉生各项损失56000元的协议，并已全部履行完毕。 被告对原告所举证据发表质证意见为：对其第1组证据真实性无异议，但不能证明其主体适格；对第2组证据真实性无异议，但认为双方不存在保险合同关系；对第3组证据中事故证明有异议，认为无法定代表人签字，形式不合法，应提供建委的证明。对第4组证据的真实性无异议，但不能证明是在被告承保的工地受到的伤害。对第5组证据有异议，认为系单方委托，程序不合法；鉴定依据工伤标准错误，应以保协会、医学会发布的伤残评定标准为依据；鉴定费票据不是正规发票。对第6组证据中赔款协议书，认为原告与伤者签订的协议不能作为保险理赔数额的依据，在对伤残鉴定存在较大争议的前提下，对赔偿数额56000元，被告不予认可；对领款条，请法院依法核实。 被告提交的证据材料有：1、2014年版保险条款1份，人身伤残评定标准1份，证明按该条款第五条第二款约定应适用《人身保险伤残评定标准》鉴定伤残。2、保险抄单1份，证明保险合同有保险单、保险条款、特别约定等组成，原告并未提供完整的保险合同；按特别约定第二条约定，理赔时需提供当地建筑安全主管部门出具的事故证明书。 原告对被告证据1、2有异议，认为原告未收到该保险条款，不认可有特别约定。《人身保险伤残评定标准》属行业标准，不能作为司法鉴定部门的鉴定依据，被告要求重新鉴定理由不正当，不应支持。 本院对原告上述证据作如下分析认证：对原告第1、2、4组证据，被告对其真实性无异议，本院认为其形式合法、客观真实且与本案事实相关联，予以采信。对其第3组证据中的事故证明书，本院认为该证据客观反映了受害人蒲玉生在虞城县宏伟置业有限公司开发的、原告承揽的“尚城国际”施工时致伤的事实，予以采信；对该组中其他证据，被告未提出异议，本院经审查予以采信。对第5组证据，被告认为系单方委托，并要求重新鉴定，但并未提出足以反驳的证据，本院认为该鉴定意见系由具有鉴定资质的鉴定机构、鉴定人，依法定程序作出，故依法确认其证明力；鉴定费票据客观反映了原告实际鉴定花费。对第6组证据，真实反映了原告与受害人达成赔偿协议，并实际赔付受害人56000元的事实，予以采信，至于能否作为向被告理赔的依据，需结合保险合同的约定分析判定。 对被告提交的证据，本院认为被告不能证明该保险条款就是涉案保险单所附条款，且已将该条款交付原告，更不能证明其将保险条款的具体内容及特别约定事项等告知原告。 本院根据当事人陈述、举证及诉辩意见，对本案事实确认如下：原告虞城建筑公司在被告阳光财险商丘公司投保主险为建筑工程团体意外伤害保险A款条款（2014年版），附加险为建筑工程团体意外伤害医疗保险条款，保险单列明：投保单位名称为虞城县建筑公司；工程名称为尚城国际C1＃；保险期间自2015年1月13日0时起至2016年6月30日24时止。主险意外伤害残疾保险责任项约定每人保额为30万元，保险金额为900万元。附加险意外医疗保险责任项约定给付比例为80%，免赔额为100元，每人保额为2万元，保险金额为60万元。原告按约交纳了保费。2015年3月14日，原告施工人员蒲玉生在原告尚城国际C1＃工地施工中不慎被电钻绞伤，致左手小指离断，随入商丘创伤显微外科医院住院治疗，至2015年3月26日出院，花医疗费2460.49元。2015年4月13日经商丘木兰法医临床司法鉴定所伤残评定，意见为蒲玉生外伤致左手小指自第一节指骨中段以远缺如，构成十级伤残。鉴定费为700元。后原告与受害人蒲玉生就各项损失达成赔偿协议，原告赔付蒲玉生56000元。原，被告因理赔发生争议，原告诉讼来院，要求被告支付保险赔偿款56000元。 另查明，被告提交的阳光财产保险股份有限公司团体意外伤害保险条款（2014版）第五条第（二）项约定“在本保险合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内以该事故为直接且单独原因导致本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列残疾之一的，保险人按该标准所列给付比例乘以保险单所载的保险金额给付残疾保险金…”。建筑工程团体意外伤害保险A款条款（2014版）保险单抄单特别约定栏载明“…4、被保险人因意外伤害而支付的符合当地社会基本医疗保险支付范围内的医疗费用，保险人…对于一次事故中100元以上部分的医疗费用按照80%比例在保险金额内予以补偿…”。 |
