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河南省方城县人民法院 民 事 判 决 书 （2014）方民二初字第5号 委托代理人刘志峰，河南仁裕律师事务所律师。 住所地：南阳市卧龙区518号。 法定代表人：李国尚，任总经理职务。 委托代理人：乔红霞，女。 委托代理人：温东旭，河南衡祥律师事务所律师。 原告向天宇与被告太平人寿保险有限公司南阳中心支公司为保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告向天宇及其委托代理人刘志峰、被告委托代理人乔红霞、温东旭到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告诉称：2010年6月24日原、被告签订人寿保险合同，包括福禄双至终身寿险、提前给付重大疾病寿险、综合意外伤害险、附加住院津贴意外险、附加重病监护津贴医疗险、附加手术费补偿医疗险、附加住院费用补偿医疗险、附加意外伤害医疗险等八个险种。该合同2010年6月24日生效，合同签订后原告依约缴纳了保费。2014年10月3日原告突发腹部病痛入住南阳中心医院，被确诊为“1、胸主动脉夹层；2、高血压。”该病治愈率较低，后经手术治疗原告治愈，“胸主动脉夹层”即为保险合同约定提前给付重大疾病险种项下第25类重大疾病“主动脉手术”，按照合同被告应当向原告支付保险金3.6万元。原告提出理赔，但被告2014年12月8日以“不属保险合同约定的重大疾病”为由拒赔。原告认为合同有效，被告理应理赔，请求判令被告赔付保险金3.6万元及利息。 被告辩称：原告所投保中的保险条款明确规定，冠状动脉支架植入术等类似手术不在保障范围之列，该保险条款系经向保监会备案，且在投保时原告方确认已熟知该约定。保险合同第十六条第五项规定，冠状动脉搭桥或者冠状动脉旁路移植术属重大疾病范围，但有限定条件，系指实施了开胸手术。并明确指出冠状动脉支架植入术等类似手术不在保障范围内。原告患病所做手术并未开胸，而属于保险约定的支架植入术。原告患病所做手术为主动脉夹层腔内修复术，也即植入相关支架，无论合同第十六条第五项还是第25条规定，均以开胸开腹作为前提，原告未开胸开腹，因此属于保险不保障范围。请求人民法院依法驳回原告诉讼请求。 经审理查明：2010年6月23日，原告向被告签投《太平人寿保险公司人寿保险投保单》，投保内容包括“提前给付重大疾病寿险”等八个险种。2010年6月24日，被告依原告的邀约制作了保险单，承诺如投保人出现重大疾病，被告应提前支付原告保金3.6万元，同日原告交纳保险费2971.30元，该保险合同生效。双方在合同第六部分第十六条“重大疾病的种类及定义”第25项约定承保内容为“为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的主动脉手术”。 2014年10月3日原告突发腹部病痛入住南阳中心医院，被确诊为“1、胸主动脉夹层；2、高血压。”后经手术治愈。经查，主动脉夹层也称主动脉夹层动脉瘤，主要表现在主动脉血流通过内膜裂破处进入主动脉壁，在主动脉壁内形成血肿。血肿扩大时，将主动脉壁中层剥离成为内、外两层，形成主动脉夹层动脉瘤，进而危及生命。该病是较常见也是比较危险的心血管疾病之一，患者死亡率非常高。2014年11月11日，原告病愈出院，共计花费医疗费162239.73元。经向被告以“提前给付重大疾病”险种申请理赔，被告以“申请事由不属于保险合同约定事由”，不予理赔。原告起诉来院，祈判如所请。 本院认为：原、被告对于双方存在保险合同关系和原告患“胸主动脉夹层”疾病及治疗过程的法律事实均无异议。双方产生争议的焦点在于原告所患疾病及治疗方式是否属于承保范围。本院认为，“冠心病”与“胸主动脉夹层”两种疾病在发病表象上虽有类同，但有本质区别。被告以保险合同第十六条第5项规定“冠状动脉支架植入术”不在保障范围内为由，类推为“合同第六部分第十六条第25项等类似主动脉支架植入手术亦不在承保范围”，没有法律依据和合同事实根据。关于手术非以开胸的方式所做，被告认为不属保险保障范围的问题，本院认为，根据《最高人民法院关于保险法司法解释（二）》第九条规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”，被告在合同第六部分第十六条第25项格式条款中要求“实际实施了开胸开腹”作为理赔的条件，免除了保险人以其它方式进行手术的理赔责任，根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，被告应当对该条款作出明确说明。虽然原告在投保人声明书中注明“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”等字样，但保险人履行说明义务的目的在于使投保人真正了解保险条款的内容和法律后果，以实现实质的意思自治。而该提示条款只是提醒投保人注意阅读保险条款，而非对保险条款进行说明，故不能认定保险人履行了明确说明义务。未做明确说明的，该条款不产生效力。且重大疾病的治疗方式是以最简、最优、最有效的医学技术手段为首选，该保险合同对“主动脉疾病”的治疗，以“开胸或开腹”的治疗方式作为理赔的约定条件，不符合医疗的规律和原则，其合理性缺乏科学依据。故被告辩解理由，本院不予采纳。原告所患疾病，符合双方约定的“提前给付重大疾病寿险”险种及合同第六部分第十六条第25项“主动脉手术”的保障范围，被告依约应当理赔，并应当承担未及时履行理赔义务所给原告造成的损失。根据《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第一款、《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第二十三条、《最高人民法院关于保险法司法解释（二）》第九条、第十一条第二款之规定，判决如下： 一、被告太平人寿保险有限公司南阳中心支公司于本判决生效后十日内支付原告向天宇保险金36000元。 二、自2014年12月8日被告太平人寿保险有限公司南阳中心支公司拒赔之日起，按中国人民银行同期贷款利率向原告向天宇支付利息至款清。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费700元，由被告太平人寿保险有限公司南阳中心支公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省南阳市中级人民法院。 |
