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负责人王新生，总经理。 委托代理人丁俊丽，北京大成（郑州）律师事务所律师。 委托代理人郭文瑾，北京大成（郑州）律师事务所律师。 原告王俊花诉被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司（以下简称人寿保险河南分公司）人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告王俊花的委托代理人连新政，被告人寿保险河南分公司的委托代理人郭文瑾到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告王俊花诉称，2012年5月21日，王俊花与人寿保险河南分公司签订国寿康宁终生重大疾病合同。王俊花于2012年5月21日、2013年5月22日、2014年5月22日向人寿保险河南分公司交纳国寿康宁终生重大疾病保险金，共计9165.6元。2014年9月1日，王俊花因病在新郑市中医院住院治疗，后转入郑州大学第一附属医院治疗，共花费医疗费122051.58元。因理赔未果，王俊花请求判令人寿保险河南分公司支付保险金38000元。 被告人寿保险河南分公司辩称，投保时，人寿保险河南分公司已就本案保险条款、责任免除条款等内容向投保人蔡占明作出明确解释和说明，该部分内容应为有效约定并作为判断本案保险责任范围及应否承担保险责任的依据。保险合同约定保险责任范围的重大疾病，包括严重心肌病、严重冠心病等四十种疾病，且就该四十种疾病和手术的名称、涵义及保险金给付条件均作出明确约定。王俊花诉称其于2014年9月1日入院被诊断为扩张型心肌病、急性心力衰竭、心房颤动、心功能Ⅲ-Ⅳ级、药物性皮炎，2型糖尿病，而王俊花所行手术是右锁骨下动脉穿刺引流术、CAG术及房颤射频消融术，即王俊花所患疾病及所行手术均不是本案保险合同约定的四十种疾病的任何一种。另外，王俊花诉称中的疾病，在投保前其已被医院确诊过，并非在保险合同效力期间内患病，而是在保险合同成立前其已患有。王俊花作为被保险人，应就保险事故的原因、性质及损失程度负有法定的证明义务，其未提交证据证明应承担举证不利后果。因此，人寿保险河南分公司不应承担保险责任，也不应向王俊花支付保险金。 经审理查明，2012年5月21日，投保人蔡占明与保险人人寿保险河南分公司签订保险合同，约定为被保险人王俊花投保国寿康宁终身重大疾病保险，保险金额为38000元，保险期间至终身，标准保费为3055.20元、交费方式为年交，除身故保险金外的其他保险金的受益人为被保险人本人等内容。国寿康宁终身重大疾病保险（2012版）利益条款：第二条、投保范围。凡出生二十八日以上、六十周岁以下，身体健康者均可作为被保险人，由本人或对其具有保险利益的人作为投保人向本公司投保本保险。第三条、保险期间。保险期间为本合同生效之日起至本合同终止日止。第四条、基本保险金额。本合同的基本保险金额是指保险单上载明的保险金额。第五条、重大疾病。本合同所指重大疾病，是被保险人发生符合以下定义所述条件的疾病、疾病状态或手术，共计四十种，其中第一种至第二十五种为中国保险行业协会制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中列明的疾病，其他为本公司增加的疾病。重大疾病的名称及定义如下：二十六、严重心肌病。指因心肌病导致慢性心功能损害，已经造成永久不可逆（注4）性心功能衰竭，达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级Ⅳ级，须满足永久不可逆（注4）性体力活动能力受限、无法从事任何体力活动的条件。第七条、保险责任。本合同的重大疾病保险金、身体高度残疾保险金和身故保险金本公司仅给付一项，并以一次为限。第十一条、保险金申请所需证明和资料。一、申请重大疾病保险金和特定疾病保险金时，所需的证明和资料为：1、保险单；2、申请人法定身份证明；3、专科医生出具的诊断证明（含相关的诊断依据）、病历、住院及出院证明文件；4、本公司要求的申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等相关的其他证明和资料。第十三条、释义。注4.为维持生命必要之日常生活活动，全需他人扶助系指食物摄取、大小便始末、穿脱衣服、起居、步行、入浴等，皆不能自己为之，需要他人帮助。 2011年12月10日，王俊花被新郑市人民医院诊断为慢性充血性心力衰竭，住院7天后出院。2012年10月15日，王俊花被新郑市人民医院诊断为扩张型心肌病、心房纤颤、心功能4级、糖尿病等病情，住院10天后出院。 2014年9月2日，王俊花被郑州大学第一附属医院诊断为扩张型心肌病、急性心力衰竭、心功能Ⅲ-Ⅳ级ⅢⅣ、2型糖尿病等病情；同年10月6日出院，用去医疗费116051.58元。 另查明，1、2012年5月22日至2015年5月21日期间，蔡占明分三次共向人寿保险河南分公司交纳保费9165.6元。2、王俊花陈述其出院后饮食起居不能独自完成并需要他人帮助；人寿保险河南分公司对该事实不认可也不申请进行司法鉴定，认为应由王俊花对此承担举证责任。3、心肌病分为原发性心肌病和继发性心肌病；原发性心肌病按病因和病理心肌病被分为三型：①扩张型心肌病；②肥厚型心肌病；③限制型心肌病。 上述事实，有当事人的陈述，保险合同及交纳保险费发票，医疗机构的诊断证明、住院病历及医疗费发票，本案庭审笔录等相关证据证明。 本院认为，依法成立的合同，对当事人具有法律约束力，双方均应按照合同约定行使权利、履行义务。2012年5月21日，投保人蔡占明与保险人人寿保险河南分公司签订保险合同，系双方当事人的真实意思表示，且其内容不违反国家相关法律法规，合法有效。保险合同约定王俊花系被保险人，也系重大疾病保险金受益人。2014年9月2日，王俊花被郑州大学第一附属医院诊断为扩张型心肌病，于同年10月6日出院，用去医疗费116051.58元。扩张型心肌病归属于原发性心肌病类型，而原发性心肌病又归属于心肌病类型。因此，人寿保险河南分公司应当按照保险合同约定向王俊花支付保险金38000元。 当事人对自己反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。王俊花被诊断为扩张型心肌病，其陈述在出院后饮食起居不能独自完成并需要他人帮助；同时，保险合同中并未明确约定应当由王俊花对该事实承担举证责任；人寿保险河南分公司对该事实不予认可也不申请进行司法鉴定，应当自行承担不利的后果。另外，王俊花与人寿保险河南分公司签订保险合同后，才被新郑市人民医院诊断为扩张型心肌病、心房纤颤等病情。因此，人寿保险河南分公司关于王俊花所患疾病不属于保险合同约定的重大疾病范围而不应支付保险金的辩称意见，缺乏事实根据和法律依据，本院对此不予采纳。 |
