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河南省宁陵县人民法院 民 事 判 决 书 （2015）宁民金初字第00004号 原告罗正学，男，彝族，农民，住云南省大理白族自治州南涧彝族自治县。 委托代理人胡冬梅，河南信陵律师事务所律师。代理权限：特别授权。 住所地商丘市睢阳区南京路中段金世纪广场西 法定代表人钱修铓，该公司负责人 委托代理人陈赞友，河南宇言律师事务所律师。代理权限，一般代理。 原告罗正学诉被告中华联合财产保险股份有限公司商丘中心支公司宁陵营销部、被告中华联合财产保险股份有限公司商丘中心支公司保险纠纷一案，原告于2015年1月9日向本院起诉，本院同日作出受理决定，依法分别向原、被告送达了案件受理通知书、应诉通知书、诉状副本、举证通知书、开庭传票。限定原、被告的举证期限均为30日。本院依法组成合议庭于2015年4月21公开开庭审理。原告罗正学委托代理人胡冬梅，被告的委托代理人陈赞友到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告罗正学诉称，2014年4月17日16时25分，原告在大理艾梦尔制冷设备经营部的工地干活时，不慎从高处跌落致伤住院治疗，花去医疗费近十万元，大理艾梦尔制冷设备经营部在第二被告处参加有包括原告共计17人的团体意外伤害险，事故在保险期限内。事故后原告找被告理赔，被告仅赔付给原告15000元，原告不同意，无奈具文诉至法院，请法院依法判处。在庭审中，原告变更诉讼请求，要求被告依法赔付各种损失53000元。 被告辩称，仅在保险范围内承担赔偿责任，而且应该把非医保用药、急救费用、卫生用品和报销的新农合部分应该扣除。公司垫付的部分应予扣除。 根据当事人和诉辩请求，本庭归纳本案的争议焦点是：原告要求被告赔偿的项目和数额是多少，是否应予支持。 原告为支持自己的诉请，向本院提交的证据材料有，第1组：中华联合财产保险股份有限公司保单、发票、团体业务被保险人清单、原告身份证复印件各一份。证明原告在被告处参保、缴费的事实及原、被告适格被告应按保险合同约定赔偿的依据；第2组：原告在昌宁县出院证、诊断证明、收费单据、门诊收费单据；保山市人民医院住院病历、门诊收费单据、出院证；云南省第二人民医院住院病历，住院、出院证、收费单据、诊断证明，证明目的原告的伤情、住院时间、所花费用。并向本院列举出被告需赔偿罗正学清单，急救车费8860元；卫生用品326.5元；昌宁县住院收费795.32元，门诊1024.54元；保山市人民医院19177.24元；云南省第二人民医院45901.78元；误工费：48×70=3360元；护理费：48×78=3744元；营养费：48×10=480元；伙食补助费：1440元；合计为：85109.38元。被告需赔偿原告（85109.38-100）×0.8=68007.5元，除去被告已经垫付15000元，所以被告需赔偿原告为68007.5-15000=53007.5元。 庭审中被告对第1组证据无异议，对第2组证据认为应该把非医保用药、急救费用、卫生用品和报销的新农合部分应该扣除。 经庭审质证，被告对原告在被告处参加保险和在保险期间内受伤的事实无异议，对原告提供的证据的真实性也无异议，但对原告请求赔偿的项目和数额有异议。其认为应该把非医保用药、急救费用、卫生用品和报销的新农合部分扣除。 通过上述有效证据和开庭审理，本院可以确认以下案件事实：2014年4月17日16时25分，原告在大理艾梦尔制冷设备经营部的工地干活时，不慎从高处跌落致颅脑损伤，住院治疗，大理艾梦尔制冷设备经营部在被告处参加有包括原告共计17人的团体意外伤害险，事故在保险期限内。事故发生后，原告分别在昌宁县住院治疗，后又转至保山市人民医院和云南省第二人民医院治疗，共在上述三个医院治疗48天，共花费医疗费66898.88元，花费急救费用8860元。被告已经为原告垫付医疗费15000元。 本院认为，公民的生命健康权应该得到保护，原告罗正学在大理艾梦尔制冷设备经营部务工，大理艾梦尔制冷设备经营部为包括罗正学在内的17名工人在被告处投保了团体意外伤害险。事故发生后，被告应该按照保险按合同积极履行保险义务。被告认为非医保用药、急救费用、卫生用品和报销的新农合部分不予理赔没有事实和法律依据。这些费用均是原告受伤所产生的直接损失，依法应予支持。新农合是政府组织引导组织农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助互济制度，采取个人统筹、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。该基金大部分来源于政府，本质上属于社会保险范畴，其目的是保障农民在遭受重大疾病时，能够得到及时的救助，体现处对农民的生命健康权的保护，具有人身保险的性质。农民是以承担一定的缴费义务为前提才能享受政府提供的医疗保障补贴，农民自身才是新农合的受惠对象。因此，新农合报销的费用保险公司应予赔偿。另查明，中华联合财产保险股份有限公司商丘中心支公司宁陵营销部是中华联合财产保险股份有限公司商丘中心支公司在宁陵县设立的营销点，不具有法人资格。根据《中华人民共和国民法通则》第四十三条，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第三十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决如下： 被告中华联合财产保险股份有限公司商丘中心支公司与本判决生效后三日内赔偿原告罗正学53000元。 驳回原告对中华联合财产保险股份有限公司商丘中心支公司宁陵县营业部的起诉。 如被告未按本判决书指定的期限履行给付金钱义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费1125元，由被告中华联合财产保险股份有限公司商丘中心支公司负担。 如不服本判决，可自本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并提供副本一式五份，上诉于河南省商丘市中级人民法院。 审 判 长 马建学 审 判 员 张庆生 人民陪审员 董一玮 二〇一五年六月二日 书 记 员 焦 文 |
