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民 事 判 决 书 （2015）山民一金初字第00102号 委托代理人蒋某某，河南敬事信律师事务所实习律师。 负责人闫某某，总经理。 委托代理人李某，该单位员工。 委托代理人李某某，该单位员工。 原告丁某某诉被告某人寿保险股份有限公司焦作中心支公司（以下简称：某支公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2015年3月26日立案受理，立案后向原告送达了开庭传票、举证通知书等诉讼材料，向被告送达了起诉书副本、应诉通知书、开庭传票、举证通知书等诉讼材料。本院受理后，依法组成合议庭，于2015年6月8日公开开庭进行了审理。原告丁某某及其委托代理人何某某、蒋某某，被告某支公司的委托代理人李某、李某某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告诉称，2013年11月17日，原告配偶闵蛟与被告签订一份名为“某万里无忧两全保险”的人寿保险合同。保险合同责任包括非意外身故、意外身故、意外高残、交通意外身故、交通意外高残等。身故保险金受益人为原告。保险期间为2013年11月18日至2043年11月17日。原告配偶闵蛟向被告分批交纳保险费，截止其死亡前，共计交纳6000元整。2015年1月9日早上5点左右，原告配偶闵蛟从家中出来上班，不慎从楼上摔落，造成腹部、腰部剧烈疼痛，立即送往医院，但在途中死亡。2015年1月19日，原告向被告提出理赔申请，2015年2月4日，被告作出理赔决定书，按照身故向原告赔付6300元保险金。对该决定书，原告拒绝认可。原告认为其配偶闵蛟系意外身故，且公安机关及居委会出具死于意外身故的证明，被告应按照保险合同2.4款中的意外身故条款进行理赔，赔付身故保险金120000元。而被告作出的理赔决定书明显未按照保险合同约定理赔，严重侵犯原告的合法权益。故请求：1、判令被告按照保险合同约定在意外身故保险责任限额范围内赔付原告保险金人民币120000元；2、被告承担本案的诉讼费用及相关费用。 被告某支公司辩称，根据被保险人提供的理赔资料，被保险人死于意外事故证据不足，在受益人提供的资料显示死于心脏骤停，并非死于摔伤，意外伤害是指外来的突发的非疾病使被保险人受到伤害，同时在保险合同的审理中，明确要求受益人应当提供能够证明事故的性质等的材料，否则应该承担不能理赔的后果，公司在审查资料后认定被保险人死于意外证据不足，应当按非意外性质赔付受益人6300元，综上，原告的诉讼请求应依法驳回。 根据原、被告的诉辩意见，本院确定本案的争议焦点为：原告诉讼请求的事实和法律依据。 围绕争议焦点，原告丁某某提交以下证据：第一组证据：1、原告身份证一份，2、被保险人身份证一份，3、结婚证复印件一份，4、沁阳覃怀办事处灯塔街社区居民委员会出具的夫妻关系证明一份。共同证明原告与被保险人系夫妻关系，原告主体适格。第二组证据：1、91医院抢救记录一份1页，2、沁阳覃怀办事处灯塔街社区居民委员会出具的死亡证明一份1页，3、原告情况说明一份1页，4、沁阳市殡仪馆火化证明一份1页，5、沁阳市公安局覃怀派出所人口注销证明一份1页。共同证明被保险人已经死亡的事实并死于意外，被告应承担理赔责任。第三组证据：1、某万里无忧两全保险单一份1页，2、理赔申请书一份1页，3、理赔决定通知书一份1页。共同证明被告未完全履行保险责任，侵犯原告的合法权益。 被告某支公司质证意见为，对第一组证据无异议。第二组证据，对其中的证据1抢救记录的意见，因该医院抢救记录显示被保险人死亡原因系心脏骤停，并非原告诉称的意外摔伤；对其中的证据2死亡证明的真实性有异议，村委会既非具有侦察的公安机关，也非医疗机构，本身不能对被保险人死于意外作出证明，对派出所在村委会证明上加盖公章，派出所出具证明应该有专门的死亡证明书，且村委会落款时间2015年1月13日，派出所证明意见为2015年3月3日，证明当时公安机关并没有调查，而是基于街道办事处出具的证明意见来下的结论；对其中的证据3情况说明真实性有异议，因该证据系原告自行说明，其本身并不是一份证据；对其中的证据4火化证明真实性有异议，质证意见同其中证据2的意见；其中的证据5注销证明只能证明被保险人死亡的事实，不能证明被保险人的死亡原因。对第三组证据真实性无异议，但是对证据指向有异议，被告已经完全按照合同，根据查明的事实和原因，履行了保险合同，原告主张被保险人因意外死亡应当对此按照合同约定提供证据予以证明。 被告某支公司提交以下证据：1、投保档案一份（包括电子投保单申请确认书、人身保险投保提示书各一份），证明投保人闵蛟签名确认其阅读了保险条款和提示书，同时在人身保险投保提示书中被告用黑色加粗字体提示投保人注意保险责任等事项，根据司法解释2相关规定应当认定保险人已经履行了对保险条款的明确说明义务；2、保险条款一份，证明保险条款中对意外伤害、意外事故保险金、非意外事故保险金都有明确约定，被告理赔决定符合保险合同约定。 原告丁某某质证意见为，对证据1真实性无异议，但对证据指向有异议，该证据仅能证明被告与投保人有保险合同关系，被告主张的履行风险告知义务和责任免除，证据中并没有显示；对证据2真实性无异议，对证明指向有异议，在合同第九条关于意外伤害的表述不符合正常人对意外伤害的通常理解，按照保险条款所履行只有一种情况才能符合，就是受到意外伤害直接死亡才符合，投保人是因意外摔伤在救治路上死亡。 本院依法对原告的证据认定如下：第一组证据，被告无异议，本院予以认定；第二组证据中的证据3情况说明，被告不予认可，且系原告自己书写，本院不予认定；第二组证据中的其它证据，真实、合法、相关，被告虽然提出异议，但未提出相反证据支持其异议，故本院对其异议不予采信；第三组证据，被告对真实性无异议，能够证明本案相关事实，本院予以认定。 本院依法对被告的证据认定如下：被告提交的证据，原告对真实性无异议，能够证明本案相关事实，本院予以认定。 根据当事人的陈述、举证、质证及有效证据，本院对本案事实依法确认如下： 2013年11月17日，原告丁某某的丈夫闵蛟在被告某支公司投保了一份“某万里无忧两全保险”，保险单号码为xxxx号的保险合同，保险合同约定：投保人和被保险人为闵蛟；保险合同生效日为2013年11月18日；每期保费为3000元；交费方式为每年；交费日期为每年11月18日；交费期间为10年；保险期间为2013年11月18日至2043年11月17日；保险金额为120000元；身故保险金受益人为原告丁某某；保险责任包括非意外身故保险金、意外身故保险金、意外高残保险金、交通意外事故保险金、交通意外高残保险金、期满保险金。保险条款中明确载明：非意外身故保险金，被保险人非因意外伤害导致身故，保险人向身故保险金受益人给付非因意外身故保险金，其数额等于被保险人累计已交纳本合同保险费数额的105%，本合同终止；意外身故保险金，被保险人遭受意外伤害事故，并因该次意外伤害直接导致被保险人在该意外伤害事故发生之日起180日内身故，保险人向身故保险金受益人给付意外身故保险金，本合同终止，意外保险金的数额为（1）若被保险人身故时未满75周岁（不含75周岁），意外身故保险金的数额为本合同的保险金额，（2）若被保险人身故时年满75周岁，意外身故保险金的数额为本合同的保险金额的50%。保险条款中还载明：意外伤害指外来的、突然地、非本意的、非疾病的使被保险人身体受到伤害的客观事件，并以此客观事件为直接且单独原因导致被保险人身体蒙受伤害或者身故，猝死、自杀以及自伤均不属于意外伤害。 |
