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河南省新野县人民法院 民 事 判 决 书 （2015）新五民初字第00092号 原告李云报，男，1958年4月16日出生，汉族，市民。 委托代理人周小伟，河南同心德律师事务所律师。 负责人牛增西，总经理。 委托代理人党振朝，男，1981年12月17日出生，汉族，该公司职工，住该公司。 委托代理人李楠，男，1986年11月13日出生，汉族，该公司职工，住该公司。 原告李云报与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司南阳中心支公司（以下简称太平洋人保南阳支公司）为人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法由审判员王坤亚独任审判，公开开庭进行了审理。原告李云报的委托代理人周小伟与被告太平洋人保南阳支公司的委托代理人党振朝、李楠到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告诉称，2014年7月30日，我在河南省宛南建筑有限公司（以下简称宛南建筑公司）承建的新野县奥通福地名都三期工地施工时，被大风刮起的模板砸伤。事故发生后，我被送往新野县人民医院住院治疗，支出医疗费26933.4元。经鉴定，我的损伤构成两处七级伤残，综合评定为六级伤残。因宛南建筑公司在被告太平洋人保南阳支公司投保有建筑工程（B）团体意外伤害保险和附加建筑工程（B）意外伤害团体医疗保险，故请求判令被告赔偿意外伤害残疾保险金80000元、意外伤害医疗保险金24000元，共计104000元。 在法庭指定的举证期限内，原告向法庭提交以下证据： 1、保单、保险合同条款各2份、保险费发票、受理资料通知书各1份，证明宛南建筑公司在被告处为原告投有建筑工程（B）团体意外伤害保险（保险金额为每人100000元）及附加建筑工程（B）意外伤害团体医疗保险（保险金额为每人24000元），保险期间均为2013年6月22日至2014年9月20日止。 2、新野县建设工程安全监督站证明1份，证明原告在宛南建筑公司承建的奥通福地名都三期工地施工时意外受伤的情况。 3、新野县人民医院证明、住院病历、每日清单、医疗费发票各1份，证明原告因该事故住院治疗及支出医疗费的情况。 4、南阳古城法医临床司法鉴定所鉴定意见书及鉴定费票据各1份，证明原告的损伤构成两处七级伤残，综合评定为六级伤残及支出鉴定费700元的事实。 被告辩称，原告未申请理赔，未依法提供证明保险事故发生、性质的相关材料；原告应提供其本人属于保险合同中被保险人的相关证据材料；按照保险合同的约定，意外伤害残疾保险金的赔偿应依照中国人民银行下发的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》予以确定；医疗费的赔付应按照保险合同约定的保险责任予以确定；我公司不承担鉴定费；应驳回原告的诉请。 在法庭指定的举证期限内，被告向法庭提交以下证据： 1、建筑工程施工人员人身意外伤害保险投保单1份，证明投保人与被告约定适用的险种及投保人在投保单上签章确认，被告的业务人员已提供险种格式条款，并对投保事项和条款内容已作详细解释和明确说明，投保人同意遵守。 2、保险合同条款2份、中国人民银行关于下发《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的通知、中国保险监督管理委员会关于继续使用《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的通知各1份，证明保险合同对保险责任、保险金申请、给付比例等事项的约定。 经庭审质证，被告对原告提交的第1组证据中的保单、保险合同条款、保险费发票的真实性无异议，但对证明方向提出异议，认为保险合同中明确约定了伤残保险金及医疗费的赔付范围；对第1组证据中的理赔受理通知书提出异议，认为无被告签章予以确认。本院认为，该组证据来源合法、内容真实，能够证实宛南建筑公司在被告处投保及事故发生后原告向被告申请理赔的事实，且能相互印证，故对宛南建筑公司在被告处为原告投保的事实，本院予以采信。对原告提交的第2组证据的真实性无异议，但对其证明方向提出异议，认为即便原告在工地受伤属实，也不能证明属于赔付范围。本院认为，该组证据来源合法，内容真实，本院予以采信。对原告提交的第3组证据中的医院证明、住院病历、医疗费发票无异议，但对每日清单提出异议，认为与本案不具有关联性。本院认为，该组证据来源合法，内容真实，且能相互印证，故对该组证据，本院予以采信。对原告提交的第4组证据提出异议，认为系原告单方委托，相关鉴材未经被告质证，不真实；该鉴定意见适用的标准系职工工伤与职业病致残等级评定标准，与保险合同约定的伤残评定标准不一致，不应适用；鉴定费应由原告承担。本院认为，该鉴定意见虽系原告单方委托，但被告未申请重新鉴定，亦为提交反驳该鉴定意见的证据，故对该组证据，本院予以采信。原告对被告提交的两组证据的真实性无异议，但认为投保人投保时，被告未向投保人提供《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的书面条款，也未就上述比例表向投保人进行详细解释和明确说明；中国人民银行与中国保监会的两份通知系部门规章，与本案不具有关联性。本院认为，投保单及保险合同条款能够与原告提交的第1组证据相印证，故对宛南建筑公司在被告处为原告投保的事实，本院予以采信；但双方签订的建筑工程（B）团体意外伤害保险条款第7.3条约定：“给付比例指中国保险监督管理委员会《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中规定的保险金给付比例。”未附该比例表的详细内容，被告也未提交证据对签订合同时已就该比例表的详细内容向投保人作出详细解释和明确说明予以证实，故对被告在签订合同时已就该比例表的详细内容向投保人进行了详细解释和明确说明的证据，本院不予采信。 依据以上有效证据，结合原、被告的陈述，本院确认以下案件事实：2013年6月21日，宛南建筑公司在被告太平洋人保南阳支公司投保建筑工程（B）团体意外伤害保险和附加建筑工程（B）意外伤害团体医疗保险各1份，约定项目名称均为新野县奥通福地名都三期，保险期间均为2013年6月22日至2014年9月20日，其中，建筑工程（B）团体意外伤害保险保险金额为每人100000元，附加建筑工程（B）意外伤害团体医疗保险保险金额为每人24000元。上述两份保险合同第1.3条均约定被保险人为：凡年龄为16周岁至65周岁、能够正常工作或劳动的属投保单位管理的员工可作为本合同的被保险人。建筑工程（B）团体意外伤害保险条款第2.3条约定：“在本合同保险期间内，且本合同有效的前提下，被保险人在施工现场工作过程中发生意外伤害，本公司按以下约定承担保险责任：……残疾保险金被保险人自意外伤害事故发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因致残疾的，本公司按该被保险人对应的保险金额及该项身体残疾所对应的给付比例给付残疾赔偿金……。”第7.3条约定：“给付比例指中国保险监督管理委员会《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中规定的保险金给付比例。”但投保单、保险单、保险条款均未附上述比例表的详细内容，被告也未就该比例表的详细内容向宛南建筑公司进行详细解释和明确说明。 |
