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河南省邓州市人民法院 民 事 判 决 书 （2015）邓法民初字第867号 原告：梁延锋，男，生于1977年12月1日，汉族，住邓州市。 委托代理人：武玉芝，邓州市148法律服务所工作。 法定代表人：张兴山，该公司经理。 委托代理人：淡新泽，该公司员工。 委托代理人：乔春生，河南梅溪律师事务所律师。 原告梁延锋与被告中国人寿保险股份有限公司邓州支公司（以下简称保险公司）为人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告梁延锋的委托代理人武玉芝，被告保险公司的委托代理人乔春生均到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。 原告梁延锋诉称：其于2014年3月7日和同年11月8日在被告处分别投保了一份惠农卡B和两份吉祥卡B保险，2015年1月16日其意外摔伤后，被告不予赔付意外伤害保险金，现要求被告赔偿其保险赔偿金100000元，并承担本案诉讼费用。 原告梁延锋为证明其主张，向本院提交了如下证据： 身份证、户口本一组，证明原告和被抚养人的身份； 2、保险卡三份，证明原被告之间的合同关系； 3、住院病历、诊断证明、医疗费票据一组，证明原告住院天数及支付医疗费情况； 4、司法鉴定意见书及咨询意见书和鉴定费票据一组，证明原告的伤残程度和支付的鉴定费用； 被告保险公司辩称：原告投保的一份惠农卡B和两份吉祥卡B，应证明其是意外伤害，且意外伤害还应该是突发的、不可抗力，并应符合合同约定的条款。该被告未向本院提交证明 原告梁延锋提交的证据1-4，被告保险公司对1、2、3、无异议，本院对无异议的证据予以采信。对证据4有异议，但在限定的期限内未申请重新鉴定，故本院予以采信； 经庭审质证，依据有效证据，本院确认如下案件事实：2014年3月7日和同年11月8日，原告梁延锋在被告处分别投保办理一份惠农卡B和两份吉祥卡B保险，其中惠农卡B的意外伤害保险金额为30000元，每份吉祥卡B的意外伤害保险金额为50000元。惠农卡B约定意外伤害医疗保险金额为5000元，并在特别约定中注明：若被保险人参加公费医疗、社会医疗保险，本合同《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险利益条款》意外医疗免赔额为0元，给付比例为90%；若被保险人未参加公费医疗、社会医疗保险，本合同《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险利益条款》意外医疗免赔额为100元，给付比例为80%。吉祥卡B约定意外伤害医疗保险金额为3000元，并在特别约定中注明：若被保险人参加公费医疗、社会医疗保险，对被保险人实际支出的符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围的医疗费用，本卡《国寿综合意外伤害保险（2013版）利益条款》意外伤害医疗保险金免赔额为0元，给付比例为90%；对被保险人实际支出的符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围的医疗费用，本卡《国寿综合意外伤害保险（2013版）利益条款》意外伤害医疗保险金免赔额为0元，给付比例为90%；若被保险人未参加公费医疗、社会医疗保险，本卡《国寿综合意外伤害保险（2013版）利益条款》意外伤害医疗保险金免赔额为100元，给付比例为80%。惠农卡B和吉祥卡B均在保险单的保险责任条款中约定，被保险人自意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，公司按合同约定的意外伤害保险金额乘以该处伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。当同一保险事故导致两处或两处以上伤残时，公司仅按其中一处的伤残等级给付伤残保险金；如果各处的伤残等级不完全相同且最重的伤残等级所对应的伤残只有一处，公司按最重的伤残等级所对应保险金给付比例给付伤残保险金，如果各处的伤残等级完全相同或最重的伤残等级所对应的伤残有两处或两处以上，公司将该伤残等级在原基础上晋升一级，并按晋升后的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。且公司给付的保险金以保险金额为限，一次或累计给付的上述保险金达到本合同约定的意外伤害保险金额时，本合同的上述保险责任终止。2015年1月16日原告因意外摔伤，住院自费支付了医疗费用，出院后于2015年5月8日经南阳峡光法医临床司法鉴定所鉴定，右侧股骨骨折内固定术后属伤残九级，右侧桡骨骨折属十级残。且后期解除骨折内固定的医疗费用约需8500元，梁延锋支付鉴定费1400元。为此，原告诉至本院，要求被告按照保险合同约定赔偿其保险赔偿金100000元，并承担本案诉讼费用。案件审理中，被告称原告没有证据证明其系意外伤害，经法庭调解未获成立。 本院认为：原告梁延锋与被告保险公司签订的一份惠农卡B和两份吉祥卡B保险合同，系双方真实意思表达，合法有效，双方的保险合同成立。现投保人意外摔伤，经住院治疗后构成伤残，要求被告支付意外伤害保险金，事实清楚。根据双方合同约定，原告投保惠农卡B的计算方法为意外伤害保险金额30000元X20%为6000元，加上意外伤害医疗保险金额5000元，合计11000元；吉祥卡B的计算方法为意外伤害保险金额50000元X20%为10000元，因吉祥卡B为两份，故吉祥卡B的保险金额为20000元，加上两份意外伤害医疗保险金额6000元，合计26000元；惠农卡B和两份吉祥卡B的理赔保险金额合计应为37000元。审理中，被告未能提交原告右侧股骨和右侧桡骨骨折是故意造成的，其辩称原告不是意外摔伤的理由不足，故本院不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条和《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第二十三条之规定，判决如下： 一、被告中国人寿保险股份有限公司邓州支公司于本判决生效后二十日内赔付原告梁延锋保险赔偿金37000元。 二、驳回原告的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2300元，原告负担1600元，被告负担700元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，同时交纳上诉案件受理费，上诉于河南省南阳市中级人民法院。如在上诉期满后七日内未交纳上诉案件受理费的，按自动撤回上诉处理。 审 判 长 贺 先 人民陪审员 曹俊锋 人民陪审员 汤晓龙 二〇一五年七月九日 书 记 员 喻其政 |
