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河南省商丘市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2015）商民终字第1178号 负责人王峰，该公司经理。 委托代理人毕雪印，河南立品律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）李永贵，男，1956年12月13日出生。 委托代理人张汉生，河南心诚律师事务所律师。 上诉人中国人民财产保险股份有限公司柘城支公司（以下简称人保财险公司）与被上诉人李永贵人身保险合同纠纷一案，李永贵于2015年2月10日向柘城县人民法院提起诉讼，请求判令人保财险公司赔偿医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、伤残赔偿金、第二次手术费、法医鉴定费共计173019.37元（庭审中，将请求变更为183029.37元）。该院经审理于2015年7月13日作出（2015）柘民金初字第9号民事判决，人保财险公司不服该判决提起上诉。本院于2015年8月28日受理后依法组成合议庭，并于2015年9月16日公开开庭审理了本案。人保财险公司的委托代理人及李永贵的委托代理人到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原审法院审理查明：李永贵系胡襄镇第二初级中学职工。2014年8月15日下午3时许，李永贵在学校维修线路时，从梯子上摔下受伤，致使腰部骨折和右足部粉碎性骨折。事故发生后，李永贵在柘城县中医院住院治疗24天（2014年8月17日至2014年9月9日），支付医疗费用21154.74元，以后还需要第二次手术取出内固定，费用为8000元。经商丘慧慈法医临床司法鉴定所鉴定，李永贵的伤情构成八级伤残，支付鉴定费用710元。人保财险公司于2015年3月18日提出重新鉴定申请，商丘京九法医临床司法鉴定所于2015年4月20日作出司法鉴定意见书，结论为李永贵腰1椎体压缩性骨折为八级伤残，右跟骨粉碎性骨折为九级伤残。胡襄镇第二初级中学在人保财险公司处投保了教职员工校（园）方责任保险，保险单约定，每人医疗费用责任限额40000元，每人医疗费用免赔额200元；每人伤亡责任限额300000元，每人额外费用责任限额20000元。保险期间为2013年9月1日至2014年8月31日，事故发生在保险期间内。另查明，李永贵系非农业家庭户口。 原审法院认为，依法成立的保险合同，自成立时生效。保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。李永贵、人保财险公司于2013年8月31日签订保险合同，在人保财险公司处投保教职员工校（园）方责任保险，双方的保险合同成立，人保财险公司开始承担保险责任，李永贵在保险期限内摔伤，人保财险公司应在相应责任限额内承担民事赔偿责任。人保财险公司辩称，伤者构成伤残的应按照合同规定的伤残等级对应的百分比乘以每人伤亡责任限额的数额进行赔偿，因李永贵、人保财险公司订立保险合同时采用的是人保财险公司提供的格式条款，人保财险公司负有就该条款的内容向李永贵作出明确说明的义务，依据《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第十三条的规定，人保财险公司未提供相关证据证明其已经向李永贵做出了提示或明确说明义务，该条款不产生法律效力，对人保财险公司的辩称不予支持。李永贵要求100天的护理期限，因李永贵进行腰椎、右跟骨骨折切开复位内固定术时，身体内部植入钢板，旋入螺钉，该诉请应予支持。李永贵应该得到的合理赔偿为：1、医疗费21154.74元；2、住院伙食补助费1920元（80元／天×24天）；3、营养费240元（10元／天×24天）；4、第二次手术费8000元；5、护理费6136.45元（22398.03元／年÷365天／年×100天），以上共计37451.19元，由人保财险公司在每人医疗费用责任限额内赔偿37251.19元（37451.19元-200元免赔额）；6、伤残赔偿金143347.39元（22398.03元／年×20年×32%），由人保财险公司在每人伤亡责任限额内赔偿143347.39元。鉴定费用710元由人保财险公司承担。 原审依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第十九条、第三十条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十一条、第二十三条、第二十四条、第二十五条之规定，判决：一、人保财险公司于本判决生效之日起五日内，一次性赔付给李永贵180598.58元（37251.19元＋143347.39元）；二、驳回李永贵的其他诉讼请求。案件受理费3961元，鉴定费710元，共计4671元，由人保财险公司负担。 人保财险公司不服一审判决上诉称：1、上诉人与被上诉人之间签订的保险合同保障的是教职员因公遭受人身伤亡，但被上诉人并未提供工伤认定证明，仅凭学校出具的事故证明不能证明被上诉人系因公负伤，一审判决上诉人承担保险责任错误；2、一审判决认定被上诉人的残疾赔偿金数额错误，应当根据双方签订的保险合同条款确定具体的伤残等级对应的百分比进行计算，本案中一审判决不按保险条款约定，判令上诉人全额赔偿被上诉人残疾赔偿金143347.39元明显错误；3、保险合同条款中不包括伙食补助费和营养费，原审判令上诉人承担该费用没有依据。被上诉人实际住院23天，原审未对护理期限进行鉴定即判令上诉人承担100天的护理费缺乏依据。请求二审撤销原判，依法改判。 被上诉人李永贵辩称：1、双方签订的保险合同条款并未约定被上诉人必须进行工伤认定，无工伤认定就不予赔偿没有根据，保险公司的“出险通知单”可证明本次事故发生的时间、地点、原因，保险公司应当承担赔偿责任。2、原审对被上诉人伤残赔偿金的数额认定正确，上诉人并未与被上诉人约定伤残等级所对应的百分比，其上诉人理由显然不能成立。3、原审对伙食补助费和营养费的认定正确，上诉人提出异议是因为其自身计算方法错误；护理期限按100天计算有事实和法律依据，被上诉人治疗期间身体内部植入钢板、旋入螺钉，一年之后还要取出，直至定残时仍需双拐支撑，根据相关法律规定，护理期限应当计算至被上诉人恢复生活自理能力时止，原审结合被上诉人身体健康状况酌情认定护理期限100天并无不当。请求二审驳回上诉，维持原判。 根据双方诉辩意见，本院确定本案争议焦点为：1、被上诉人是否因公致伤，是否属于上诉人的保险理赔范围；2、原审判令上诉人支付被上诉人的损失数额是否正确。 二审中双方当事人均未提供新的证据，根据双方庭审陈述及原审提供的有效证据，本院二审查明的事实与原审认定的基本事实一致。 本院认为，被上诉人李永贵所在的柘城县胡襄镇第二初级中学出具的证明、该校出具的由上诉人人保财险公司提供的制式出险通知书，结合上诉人庭审陈述事发后投保人及时向其报险的事实等有效证据，可以确认被上诉人李永贵于2014年8月15日下午3时许在学校维修线路时从梯子上摔下致使腰部骨折和右足部粉碎性骨折并构成两处等级（一处八级一处九级）伤残的事实，上诉人要求被上诉人必须提供劳动保障行政部门出具的工伤认定证明，缺乏法律依据。 |
