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河南省新乡市牧野区人民法院 民 事 判 决 书 （2015）牧民二初字第456号 原告程天坤。 委托代理人程倩，系原告女儿，特别授权。 被告中国平安人寿保险股份有限公司新乡中心支公司，住所地：新乡市红旗区和平大道中段市体育馆南侧社区服务中心综合楼一、二、三层。 负责人苏传军，总经理。 委托代理人左林源，河南英泰律师事务所律师，一般代理。 程天坤诉中国平安人寿保险股份有限公司新乡中心支公司（以下简称平安保险公司）保险合同纠纷一案。本院于2015年7月13日受理后，依法由审判员独任审判，于2015年8月25日公开开庭进行了审理。原告程天坤及其委托代理人程倩、被告平安保险公司委托代理人左林源到庭参加了诉讼，现本案已审理终结。 原告程天坤诉称，2012年6月7日程天坤与平安保险公司签订了人身保险合同，投保了平安鑫盛终身寿险等保险项目，程天坤按约定交纳了保费，保险合同于2012年6月7日生效。2015年1月2日，程天坤因急性主动脉夹层及高血压病3级极高危等在医院治疗，共花费232487.48元。为维护程天坤的合法权益，特提起诉讼，请求判令平安保险公司支付程天坤保险赔偿金5万元。 原告程天坤为支持其诉讼请求，向本院提交下列证据： 保险合同、保险单，证明程天坤投保险种； 2014年发票，证明程天坤按时交费，而且发病是在保险期内； 诊断证明、住院病历、出院证，证明程天坤所得疾病在保险范围，并证明住院治疗的期间； 住院花费的票据，证明花费金额； （2015）马民二终字第00077号民事判决书1份，证明有类似案例，可以参考。不开胸、不开腹不予理赔是没有科学依据，不符合常理的。 被告平安保险公司辩称，程天坤所得疾病不属于保险合同中的重大疾病保障范围，请求依法驳回程天坤的诉讼请求。 被告平安保险公司为支持自己的答辩意见，向本院提交证据如下： 1、《电子投保申请确认书》，第1条、第2条，证明平安保险公司提示和强调投保人充分注意保险人责任免除条款、合同解除条款，以及《人身保险投保书（电子版）》的内容，并让投保人亲自书写应当充分注意的事项，证明保险人已经尽到了提示义务。 2、《人身保险（个险渠道）投保提示书》，第3条、第8条，证明充分提示了投保人对保险条款、保险产品的了解和注意。 3、平安附加鑫盛提前给付重大疾病保险条款，该组证据第8.3条对重大疾病进行了释义，冠状动脉支架植入术不在重大疾病保障范围。程天坤的手术不属于重大疾病保险保障范围。 4、中国保险业协会《重大疾病保险的疾病定义使用规范》，3.1.5条，明确冠状动脉支架植入术不属于重大疾病保险保障范围，平安保险公司的合同条款遵从于行业协会的规定。 5、程天坤的住院病历，证明程天坤的手术属于冠脉支架植入术，不属于保险合同保障范围。 6、（2013）鼓民初字第847号民事判决书，证明与本案相同的情形，已经被其他法院作出了判决，程天坤的请求不能得到法院的支持。 本院主持了庭审质证、认证。平安保险公司对程天坤提供的证据2、证据4无异议，程天坤对平安保险公司提供的证据5无异议。平安保险公司对程天坤提供的证据1真实性无异议，但平安附加鑫盛提前给付重大疾病保险合同第19页上面列明冠状动脉支架手术不在保险范围。平安保险公司对程天坤提供的证据3真实性无异议，但认为该诊断证明不能证明程天坤所得疾病属于保险合同保障范围的重大疾病。从该诊断证明可以看出程天坤并没有做开胸手术，保险合同明确注明主动脉的重大疾病是指实施了开胸、或开腹等手术。动脉血管成形术不在保障范围。平安保险公司认为程天坤提供的证据5，（2015）马民二终字第00077号民事判决书中的险种与本案不同，所以合同也不同。程天坤对平安保险公司提供的证据1、证据2真实性无异议，但认为当时业务员说的是签合同属于例行公事，而且说如果得病了就去找平安保险公司，平安保险公司管陪。根据合同法第十七条，平安保险公司应当尽到提示义务，但并没有提示。而且该保险合同属于格式合同，并且当时没有尽到提示义务，所以《人身保险（个险渠道）投保提示书》，第3条、第8条应当无效。程天坤对平安保险公司提供的证据3，认为程天坤做的是主动脉的手术，并不是平安保险公司所说的冠状动脉支架植入术。程天坤对平安保险公司提供的证据4，认为中国保险业协会《重大疾病保险的疾病定义使用规范》不具有对外的法律效力。程天坤对平安保险公司提供的证据6，认为（2013）鼓民初字第847号民事判决书中的疾病与程天坤得的不是同一种疾病。 本院经质证，对双方当事人无争议的证据予以确认。认为平安保险公司对程天坤提供的证据1提出的质证意见不符合人身保险合同的约定，保险合同所列明冠状动脉支架手术不在保险范围是事实，但程天坤所做的手术为主动脉造影术、覆膜支架植入术，故本院对其该部分质证意见不予采信。认为平安保险公司对程天坤提供的证据3提出的质证意见虽然保险合同中列明的主动脉手术指的是实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。但随着科学的进步，程天坤所行主动脉造影术、覆膜支架植入术属主动脉修补病损的手术，且程天坤本人对是否实施开胸或开腹手术无选择和决定的权力，该权力的行使由第三方医生选择和决定，故对其该部分质证意见不予支持。认为平安保险公司对程天坤提供的证据5提出的质证意见符合本案客观事实，本院予以支持。认为程天坤对平安保险公司提供证据的质证意见符合本案客观事实，本院予以支持。 基于上述证据，本院认定本案事实如下： 2012年6月7日程天坤与平安保险公司签订了人身保险合同，保险合同号码为P320000004993688，投保人和被保险人均为程天坤，生存保险金受益人程天坤100%，身故保险金受益人法定100%。该保险合同约定投保主险：鑫盛12（996），保险期间为终身，交费年限为20年，基本保险金额为50000元，保险费为2305元；附加长险：鑫盛重疾（940），保险期间为终身，交费年限为20年，基本保险金额为50000元，保险费为945元；附加一年期短险：住院日额07（516），基本保险份数为5份，保险费为190元，保险对象为被保险人；附加以外08（518），基本保险金额为10000元，保险费为14元，保险对象为被保险人；意外医疗A（527），基本保险金额为10000元，保险费为78元，保险对象为被保险人。保险合同签订后，程天坤按期足额交纳保险金。2015年1月2日程天坤因病到河南省胸科医院治疗，诊断为急性主动脉夹层、高血压病3级极高危、肺部感染。程天坤随即办理住院手续，并于2015年1月8日进行主动脉造影术、覆膜支架植入术。手术成功后，程天坤继续住院治疗，并于2015年1月26日出院。住院治疗期间共产生费用为232487.48元，其中大额报销50795.54元、医保统筹支付76397.78元、个人账户支付1333.77元、其他医保支付14475.87元、个人支付金额89484.52元。程天坤向平安保险公司申请理赔，平安保险公司以程天坤本次事故不符合《平安附加鑫盛提前给付重大疾病保险》条款约定的“主动脉手术”重大疾病的标准为由拒绝理赔，程天坤诉至人民法院，请求判令平安保险公司支付程天坤保险赔偿金5万元。 |
