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河南省南阳市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2015）南民三终字第00758号 上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司南阳中心支公司。 负责人：李杨，任该公司总经理。 委托代理人：张晓威，该公司法律顾问 被上诉人（原审原告）：代林。 委托代理人：程镇，河南梅溪律师事务所律师。 上诉人中国平安人寿保险股份有限公司南阳中心支公司（以下简称平安人寿南阳支公司）与被上诉人代林保险合同纠纷一案，代林于2014年10月14日向河南省南阳市卧龙区人民法院（以下简称原审法院）提起诉讼，请求：判令平安人寿南阳支公司赔偿代林各项费用共计182566.39元，并承担诉讼费用。原审法院于2015年5月21日作出（2014）宛龙高民初字第385号民事判决。平安人寿南阳支公司不服，向本院提起上诉，本院于2015年7月8日受理后，依法组成合议庭，并于2015年7月30日公开开庭进行了审理。上诉人平安人寿南阳支公司的委托代理人张晓威，被上诉人代林的委托代理人程镇到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原审法院经审理查明：2012年6月，代林作为投保人并以自己为被保险人，在平安人寿南阳支公司处投保了人身保险主险“安行两全（934）”、附加长险“安行意外（935）”，以上保险每月的保险费合计为685元。人身保险主险、附加长险的保险期间均为15年。生存保险金额受益人为代林，身故保险金受益人为法定。其中附加长险“安行意外（935）”的基本保险金额为30万元。保险合同号码为P320700005176506，保险合同成立及生效日为2012年6月19日00：00。平安附加倍保安行意外伤害保险条款2.2保险责任中“意外伤残保险金”项约定“被保险人因遭受意外伤害，并自事故发生之日起180日内造成本附加险合同所附‘残疾程度与给付比例表’（见表1）或‘三度烧烫伤与给付比例表’（见表2）所列伤残程度之一者，我们按表中所列给付比例乘以基本保险金额给付‘意外伤残保险金’。如治疗仍未结束的，按事故发生之日起第180日的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付伤残保险金。……”2012年6月19日起代林按期向平安人寿南阳支公司交纳了保险费。2014年4月15日，代林在家修电时，从梯子上坠落，经南阳市第三人民医院诊断为：1、右股骨转子间骨折；2、额面部及右手电击伤。代林住院治疗至2014年5月4日，共计住院19天，支出医疗费9176.39元。代林出院诊断为：1、右股骨近端粉碎性骨折；2、额面部及右手电击伤；3、贫血。代林住院期间，行右侧股骨近端粉碎性骨折切开复位内固定术，术中用股骨近端钛合金锁定接骨板、空心钉钛合金、锁定型自攻自钻螺丝钉钛合金共计8800元。代林受伤前在南阳天顺玉雕工艺品有限公司工作，月工资3000元。自2014年4月15日起工资停发。代林长女代佳玉2007年6月19日出生，代林长子代宴豪2010年10月3日出生。2014年11月27日，经原审法院委托，代林在南阳溯源法医临床司法鉴定所进行了伤残程度鉴定和二次手术费用评估，经鉴定代林右下肢损伤构成九级伤残。代林右股骨转子骨折切开复位内固定术，内固定物取出费用约需9000元。代林为此支出鉴定费1300元。2013年河南省城镇居民人均可支配收入为22398.03元。2013年河南省城镇居民人均消费性支出14821.98元。2013年河南省农村居民人均纯收入为8475.34元。2013年河南省农村居民人均生活消费支出为5627.73元。2013年河南省居民服务业和其他服务业平均工资为29041元。《河南省省直机关和事业单位差旅费管理办法》第十一条规定，省内出差每人每天伙食补助30元。以上事实，有双方当事人的陈述、人身保险合同、住院病历、劳动合同等材料予以证实，上述材料在庭审中分别向双方当事人进行了出示和宣读质证，并记录在卷。 原审法院认为：代林与平安人寿南阳支公司于2012年6月签订的人身保险投保单是双方的真实意思表示，保单内容不违反法律的禁止性规定，属有效合同，双方应严格按照约定履行各自的义务。本案中，双方当事人签订的人身保险合同属于格式合同，在《平安附加倍保安性意外伤害保险条款》中载明，保险责任分为“意外身故保险金”、“意外伤残保险金”及“意外身故或伤残特别保险金”三部分，其中关于“意外伤残保险金”保险责任为：“被保险人因遭受意外伤害，并自事故发生之日起180日内造成本附加险合同所附‘残疾程度与给付比例表’（见表1）或‘三度烧烫伤与给付比例表’（见表2）所列伤残程度之一者，我们按表中所列给付比例乘以基本保险金额给付‘意外伤残保险金’。如治疗仍未结束的，按事故发生之日起第180日的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付伤残保险金。……”其中对于“伤残程度”的定义，属于对日常概念的狭义、缩小解释，代林因意外事故造成的伤害经鉴定部门认定，已构成九级伤残，应当属于一般人对伤残的理解范畴，亦符合投保人投保意外伤残保险的真实意图和社会普通人对意外伤残保险的合理期待。当保险合同当事人就合同内容的解释发生争议时，应以投保人对于合同缔结目的的合理期待作为出发点对保险合同进行解释，况且，依据《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”在本案诉讼过程中，平安人寿南阳支公司未能提交证据证实其针对该合同中记载的发生保险事故时由医疗机构（或鉴定机构）按照保险合同“残疾程度与给付比例表”、“三度烧烫伤与给付比例表”出具被保险人残疾程度鉴定书的约定，已向代林履行了法律规定的说明和提示义务，因此，该条款对代林不具有法律约束力，平安人寿南阳支公司应当按照附加长险“安行意外（935）”的基本保险金额30万元进行赔付。但代林请求平安人寿南阳支公司按照182566.39元赔偿，此属代林对其自身权利的处分，原审法院依法予以准许。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条、第二百五十三条之规定，判决如下：本判决生效后三十日内，被告中国平安人寿保险股份有限公司南阳中心支公司支付原告代林保险金182566.39元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。诉讼费3952元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司南阳中心支公司负担。鉴定费1300元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司南阳中心支公司负担。 |
