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河南省汤阴县人民法院 民 事 判 决 书 （2012）汤民三初字第92号 原告毛玉清，男。 委托代理人元国平，河南精忠律师事务所律师。 委托代理人赵建民，男，该支公司职工。 委托代理人田月娇，河南大然律师事务所律师。 原告毛玉清与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司汤阴支公司（以下简称：太平洋人保公司汤阴支公司）保险合同纠纷一案，本院于2012年11月19日立案受理，依法由审判员徐艳适用简易程序公开开庭进行了审理。原告毛玉清及其委托代理人元国平、被告太平洋人保公司汤阴支公司委托代理人赵建民、田月娇均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告毛玉清诉称，2004年4月，我与妻子李喜连在被告处各投保长泰安康保险一份（保险金额每份10000元）、长健医疗保险四份（保险金额每份1000元，四份共计4000元）。保险合同签订后，我和妻子按合同约定缴纳了保险费。2010年7月，李喜连患脑梗塞入住新乡医学院治疗，2010年8月3日经手术医治无效身亡。2010年8月11日，我向被告申请理赔，被告除给付我长泰安康保险金10000元外，被告针对太平盛世长健医疗保险仅给付我保险金4000元。按照中国太平洋人寿保险股份有限公司太平盛世长健医疗保险（A）条款第三条第二款规定，被告应按保险金额的5倍给付长健医疗保险金，即给付我保险金20000元。被告的行为违反了合同约定，侵害了我的合法权益，现诉请人民法院判令被告给付我保险金16000元，本案诉讼费用也由被告承担。 被告太平洋人保公司汤阴支公司辩称，原告起诉应按普通诉讼时效2年计算，原告已于2010年8月11日向被告申请理赔，被告也已给予理赔，故原告起诉已超诉讼时效。李喜连因病住院死亡，故被告按身故险理赔符合保险合同约定，且原告对被告已给付4000元长健医疗保险金的事实予以认可，故应驳回原告的诉讼请求。 经审理查明，2004年10月29日，原告毛玉清之妻李喜连在被告处投保个人长期人身保险，购买《太平盛世·长健医疗保险（A）条款》四份，每份保险金额1000元，四份保险金额共计4000元，保险单号为ZHZ041EH0413129，受益人及分配方式为：（比例）毛玉清100%，保险期间自2004年10月29日零时起至2033年10月28日二十四时止，或合同列明的终止性保险事故发生时止。保险合同签订后，被保险人李喜连按合同约定缴纳了保险费。2010年7月，被保险人李喜连患脑梗塞入住新乡医学院治疗，经开颅手术、气管切开手术后，2010年8月3日李喜连因病医治无效身亡。2010年9月9日依据《太平盛世·长健医疗保险（A）条款》第三条第三项：被保险人身故，保险人按保险金额给付身故保险金，本合同终止，被告就ZHZ041EH0413129号保单赔付保险受益人毛玉清4000元保险金。保险受益人即本案原告毛玉清则主张按《太平盛世·长健医疗保险（A）条款》第三条第二项：被保险人于合同生效或复效180天后，初次进行了本合同列明的重大手术或初次身患本合同列明的重大疾病，保险人按保险金额的5倍给付保险金，本合同终止，被告应赔付其20000元保险金，遂酿成本案纠纷。 另查明，《太平盛世·长健医疗保险（A）条款》第十一条第四项内容为：被保险人或受益人对保险人请求给付保险金的权利，自其知道保险事故发生之日起5年内不行使而消灭。《太平盛世·长健医疗保险（A）条款》第二十三条第九项第（五）将脑中风（包括脑梗塞）列为该合同所指的重大疾病或重大手术。 再查明，被告提交有被保险人李喜连签名的保险单送达回执复印件一份，以支持其已尽到如实告知义务。原告对被告提交的保险单送达回执复印件不予质证，并对该复印件上李喜连签名的真实性不予认可，并主张被告未履行如实告知义务。被告在本院指定的举证期限内，未提交投保单和保险单送达回执原件以供质证。 上述事实有当事人陈述、当事人提供的书证证实，所有证据经质证、认证，可以作为认定本案事实的依据。 本院认为，投保人李喜连以自己为被保险人，原告毛玉清为保险受益人，与保险人太平洋人保公司汤阴支公司签订的《太平盛世·长健医疗保险（A）条款》人身保险合同，系双方当事人的真实意思表示，合法有效，双方当事人均应按合同约定履行各自义务。人寿保险中保险事故发生后5年内，在因赔付事宜发生纠纷时，原告作为受益人起诉索赔并未超出我国保险法规定的诉讼时效，故被告所持的原告起诉已超诉讼时效的辩解理由，本院不予采纳。按照法律规定，被告作为保险合同格式条款的提供方，其有义务提请对方注意其将以格式条款订入特定合同的事实。尤其是本案中涉及到以人的生命健康为保险标的的保险合同，投保人或者受益人由于专业知识、文化水平方面的劣势，合同双方当事人的地位明显不对等，对保险合同条款中因细微差别或者理解上的误差可能导致的后果显然认识不够，所以，根据公平原则，被告应在事前就保险责任、免责事由尽到如实告知、明确说明的义务。本案中，被告所提供证据不足以证实其事前已履行告知义务，更无证据证实其就“初次重大手术、重大疾病”和“身故”保险事故竞合时其所承担的保险责任向被保险人尽到了如实告知、明确说明的义务，仅根据被保险人“身故”这一事实而减轻自身赔付责任，根据我国合同法相关规定，对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方即被告方的解释，对保险人与被保险人或者受益人有争议的保险合同条款，人民法院应当作有利于被保险人和受益人的解释。本案中，按照《太平盛世·长健医疗保险（A）条款》第三条保险责任第二项规定5倍赔付，有利于作为保险受益人的本案原告，除已赔付的4000元保险金外，本院对原告要求被告给付保险金16000元的诉讼请求予以支持。依照《中华人民共和国民法通则》第四条、《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十一条、《中华人民共和国保险法》第二十六条、第三十一条之规定，判决如下： 被告中国太平洋人寿保险股份有限公司汤阴支公司于本判决生效之日起五日内给付原告毛玉清保险金16000元。 如未按照本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费200元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司汤阴支公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省安阳市中级人民法院。 审判员 徐 艳 二〇一二年十二月三十日 |
