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（2015）郏民初字第520号 原告周国昌，男，51岁。 原告周游，男，23岁。 二原告的委托代理人时永涛，河南长顺律师事务所律师。 被告富德生命人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司。 代表人韩文超，总经理。 委托代理人梅红亮，男，40岁。系公司员工。 原告周国昌、周游与被告富德生命人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司（以下简称富德生命保险公司）保险合同纠纷一案，本院于2014年8月21日受理后，依法组成合议庭审理后，于2014年11月12日作出（2014）郏民初字第979号民事判决，保险不服，提起上诉。河南省平顶山市中级人民法院作出（2014）平民金终字第20号民事裁定：一、撤销河南省郏县人民法院（2014）郏民初字第979号民事判决；二、发回河南省郏县人民法院重审。发回后，本院另行组成合议庭，于2015年5月15日公开开庭进行了审理。二原告的委托代理人时永涛，被告保险公司的委托代理人梅红亮到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告周国昌、周游诉称，二原告的亲属李国侠在富德生命保险公司处投保了生命吉祥三宝A款两全保险（分红险）、生命附加定期重大疾病保险（A款）一份。在履行期间，二原告的亲属李国侠于2014年2月17日因病先后在郑州大学第一附属医院、平顶山第一人民医院治疗，后因救治无效于2014年6月30日病故。二原告亲属李国侠所患疾病属于生命附加定期重大疾病保险（A款）所列的重大疾病。根据保险合同第5条、第16条的6、11项的规定，富德生命保险公司应当按合同约定支付生命吉祥三宝A款两全保险（分红险）保险金100000元、生命附加定期重大疾病保险（A款）保险金150000元。二原告持有关手续到被告处理赔时，富德生命保险公司仅支付了生命吉祥三宝A款两全保险（分红险）保险金100000元，对生命附加定期重大疾病保险（A款）保险金150000元拒赔，实属严重违约，侵犯了二原告的合法权利。综上所述，为了维护二原告的合法权益，故诉至贵院，请求：1、依法判令富德生命保险公司支付保险金人民币150000元；2、诉讼费用由富德生命保险公司承担。 被告富德生命保险公司辩称，一、富德生命保险公司的拒赔决定是在对李国侠的真实病史调查清楚的基础上，严格依据保险合同条款约定的保险责任做出的，不存在违约行为。经平顶山市保险行业协会对李国侠带病恶意投保情况的调查结果显示，李国侠以自己为被保险人，于2005年4月20日、2006年5月21日在中国人寿办理康宁定期和康宁终身重大疾病保险，2007年10月24日因尿毒症申请重大疾病保险金并获得重大疾病保险金24096.98元，2014年7月15日获得身故保险金12048.49元；2008年3月23日在新华人寿办理福如东海附加提前给付重大疾病，保额50000元，2008年8月30日办理健康福星增额重大疾病保险，保额20000元，2008年5月10日办理定期寿险，保额20000元，2009年3月17日办理吉星高照A款两全保险，保额20000元，附加08定期重疾保险20000元，2011年3月申请重大疾病保险金，赔付91200元，2014年7月赔付身故保险金63293.36元。2011年9月5日在富德生命保险公司处投保《生命吉祥三宝A款两全保险》保额100000元和《生命附加定期重大疾病保险A款》保额150000元，2012年8月22日在中英人寿投保吉祥如意两全保险A款，附加吉祥如意提前给付重大疾病保险，保额240000元。于2013年1月30日在太平洋人寿投保金佑人生终身寿险分红型，附加金佑人身提前给付重大疾病保险，保额100000元。2014年6月30日李国侠死亡以后，周国昌、周游向富德生命保险公司、中英人寿、太平洋人寿申请理赔，富德生命保险公司对保险事故真实性进行调查，发现李国侠的病史与其主诉的治疗经过不相符（隐瞒真实的尿毒症病史，恶意带病投保），根据《生命附加定期重大疾病保险A款》第五条约定，其非首次患病确诊尿毒症，并不属于保险合同约定的保险事故，从而做出对其重大疾病险的理赔申请予以拒绝，中英人寿及太平洋人寿则均以投保前病史未告知予以拒赔；二、人民法院应支持富德生命保险公司根据保险责任的约定承担责任，属于保险责任的，富德生命保险公司承担保险责任，不属于保险责任的，不承担保险责任。人民法院对于免除保险人责任条款的审查，应先审查保险合同约定的保险责任范围以及涉案事故是否属于保险责任范围。保险责任条款是确定富德生命保险公司承保范围的条款，只有富德生命保险公司依据保险责任条款需要承担保险责任，才可能存在免除责任条款的问题。所谓的责任免除，应以富德生命保险公司承担责任为前提，如果不属于保险责任范围，富德生命保险公司无需承担保险责任。依照《保险法》第二条的规定，保险公司对于保险合同约定的将来可能发生的保险事故承担保险责任，而非保险合同成立生效前业已发生和确定的事实为依据。保险合同是一种射幸合同，这种射幸性质是由保险事故的发生具有偶然性的特点决定的，即保险人承保的危险或者保险合同约定的给付保险金的条件的发生与否，均为不确定。而本案中，保险合同成立生效于2011年9月5日，但李国侠早在2007年3月26日已经因患尿毒症向中国人寿申请重大疾病保险金并获得重大疾病保险金，因此尿毒症这一保险事故，对于李国侠而言是在保险合同成立前已经发生的事实，具有确定性，不符合保险事故的将来及不确定性的特点，合同约定只有重大疾病被首次发生并经确诊才属于重大疾病保险的保险责任范围，其所申请理赔依据的“保险事故”是在投保之前就已确定的事实，已不属于首次发生并确诊，所以该保险事故从根本上就不属于富德生命保险公司重大疾病保险责任条款所约定的保险事故，富德生命保险公司也就无需承担非首次发生并确诊的重大疾病的保险责任；三、李国侠、周国昌在医生对李国侠病史的询问中故意虚假陈述，为顺利骗取保险金做准备。据富德生命保险公司调查情况显示，2010年11月9日李国侠因病入住解放军一五二医院，根据入院记录第一页显示，病史采集时间为2010年11月9日17：10，供史者为李国侠本人，可靠程度为：可靠。主诉：乏力半年余，浮肿一周。既往史：平素健康。其向医生隐瞒了其已被确诊为尿毒症的事实，使医院做出有利于其顺利骗保的病历记录，医生对其病情诊断结果为：1、慢性肾炎，慢性肾功能不全尿毒症期，肾性贫血。2、高血压病。另据周国昌、周游提供的理赔病历显示，2014年2月17日李国侠因病入住郑州大学第一附属医院，据入院记录第一页显示，病史采集时间为2014年2月17日17：12，供史者为代述，联系人为周国昌，可靠程度为：可靠。既往史：1月前在当地医院诊断为“尿毒症”。经历前几次理赔经验，其深知如何才能获得初次确诊为重大疾病的证据，这一关键证据就是入院记录中的医生诊断结论，在两次病史询问中，李国侠和周国昌均隐瞒之前李国侠已经被确诊为尿毒症的准确时间，误导主治医生做出错误的诊断证明；四、李国侠在投保前患有重大疾病，但在投保时故意欺诈、故意不履行如实告知义务，诱使富德生命保险公司与其签订重大疾病保险合同，周国昌、周游隐瞒保险事故的真实原因，提供通过欺骗手段取得的病历，三人投保骗取保险金的故意明显。（一）《刑法》第198条规定保险诈骗罪是指以非法获取保险金为目的，违反保险法规，采用虚构保险标的、保险事故或者制造保险事故等方法，向保险公司骗取保险金，数额较大的行为。“虚构保险标的”，是指投保人违背《保险法》规定的如实告知义务，虚构一个根本不存在的保险标的或者将不合格的标的伪称为合格的标的，与保险人订立保险合同的行为。李国侠在《投保单》的问题及健康告知询问中故意不履行如实告知义务。2011年9月24日，在李国侠明知其患有“慢性肾炎、慢性肾功能不全尿毒症期、肾性贫血、高血压病”等疾病的情况下，投保了富德生命保险公司的《生命吉祥三宝A款两全保险》保额100000元和《生命附加定期重大疾病保险A款》，但李国侠在《投保单》的“问题及健康告知”的询问中全部回答为“否”，该投保单有其亲笔签名。李国侠在收到保单回执及其他材料、在回访录音时未提出过任何异议。李国侠在收到保单回执及其他材料时，未提出过任何异议；在富德生命保险公司客服人员随后的回访录音中确认投保单上是其签名，并表示其已经清楚了解条款规定，未提出过任何异议。至此李国侠成功与富德生命保险公司签订重大疾病保险代理合同，伺机向富德生命保险公司要求理赔。（二）投保人、被保险人或受益人隐瞒发生保险事故的真实原因或者将非保险责任范围内的原因谎称为保险责任范围内的原因以便骗取保险金的亦按保险诈骗罪论处。周国昌、周游在李国侠死亡后，隐瞒其已患病6年多的真实情况，仅仅提供2014年2月17日以后的病历，以获得富德生命保险公司的赔偿，有故意骗取保险金的嫌疑； 五、关于《保险法》第十六条第三款规定的两年解除权限制的立法本意与目的。诚实信用原则是民法的基本原则，保险合同是典型的诚信合同，《保险法》第五条规定，保险合同当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。由此可见，诚实信用原则适用于保险人、投保人和被保险人。本案一审及二审庭审过程中，周国昌、周游对被保险人李国侠未如实告知的行为予以否定，且依据《保险法》第十六条第三款规定主张要求富德生命保险公司在李国侠存在恶意投保的事实的情况下承担保险责任。对此富德生命保险公司认为，根据诚实信用原则及《保险法》的立法本意与目的，对第十六条第三款的规定，不能简单地曲解，应结合第一、二款的立法逻辑和本意及《保险法》司法解释二第七条的规定做文意解释，应理解为“自合同成立之日起二年后发生保险事故”是二年不可抗辩制度适用的前提。《保险法》十六条的规定本意是在于规范保险人随意解除保险合同的行为，但从目前的适用情况来看，却成为恶意投保人的获利工具。对此情况，2014年10月22日最高人民法院下发的《最高人民法院关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释（三）【征求意见稿】》第八条“保险合同成立之日起两年内发生保险事故，投保人、被保险人或者受益人未依照保险法第二十一条的规定及时通知保险人，致使保险人根据保险法第十六条第二款解除保险合同时已超过保险合同成立后二年，被保险人、受益人以保险法第十六条第三款进行抗辩的，人民法院不予支持”的规定，明确了对恶意投保行为不适用不可抗辩条款。综上：本案事实清楚表明，李国侠在确诊重大疾病且成功获得同业公司理赔款的情况下，故意欺诈富德生命保险公司及多家保险公司、未履行如实告知义务，富德生命保险公司拒赔符合保险合同的约定，人民法院应予支持。李国侠通过欺骗手段成功获得9份保险合同，并从中获得非法利益250000余元，而且周国昌、周游在起诉时还隐瞒事实真相欺骗人民法院，这充分显示李国侠、周国昌、周游为获取保险金而有严重不诚信行为，甚至违法行为，人民法院应通过本案判决给予其负面评价，因李国侠已死亡，无法追究其保险诈骗罪的刑事责任，但周国昌、周游是否也构成保险诈骗罪，富德生命保险公司及涉案的其他保险公司正在积极收集证据并准备向经侦部门报案。故恳请法院驳回周国昌、周游的全部诉讼请求。 |
