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河南省新乡市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2015）新中民三终字第39号 上诉人（原审被告）：阳光财产保险股份有限公司新乡中心支公司。住所地：新乡市开发区二十一号街坊一、三层。 负责人：崔振祥。 委托代理人：禹婷婷，该公司工作人员。 被上诉人（原审原告）：张俊合，男，汉族，1945年9月15日出生，住河南省原阳县新乡北站原阳水泥厂院。 委托代理人：邢体兴，河南未来律师事务所律师。 委托代理人：李迎男，河南未来律师事务所律师。 上诉人阳光财产保险股份有限公司新乡中心支公司（以下简称阳光财险新乡支公司）与被上诉人张俊合意外伤害保险合同纠纷一案，因不服河南省新乡市红旗区人民法院（2015）红民一初字第461号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年7月16日立案受理后，依法组成合议庭，于2015年8月12日公开开庭进行了审理，阳光财险新乡支公司的委托代理人禹婷婷，张俊合的委托代理人李迎男到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。 原审法院审理查明：张俊合系原阳县天地人环卫科技有限公司的环卫工人。2012年11月21日，原阳县城市管理中心为包括张俊合在内的员工在阳光财险新乡支公司投保团体意外伤害保险（每人保额110000元）附加团体意外伤害医疗保险（每人保额10000元，免赔额100元，赔付比例80%）、团体意外伤害住院津贴保险（每人保额5400元，日给付60元，免赔天数3天），保险期限自2012年11月22日零时起至2013年11月21日二十四时止。2013年3月23日9时35分，赵鹏辉驾驶豫G×××××号长安牌小型普通客车沿原阳县农行大道由北向南行驶至与原祝路交叉口南100米处时，将由西向东横过道路的张俊合撞倒，造成车辆损坏、张俊合受伤的道路交通事故。事故发生后，张俊合被送往原阳县中医院住院治疗，同年5月8日出院，共计46天，花去医疗费16022.44元。2013年8月30日，新乡医学院司法鉴定中心作出豫新乡医学院司鉴中心（2013）临鉴字第933号司法鉴定意见书，认定张俊合道路交通事故外伤致头面部外伤、右耻骨上下支骨折、左坐骨结合处骨折等诊断正确，其骨盆损伤的伤残等级为Ⅹ（十）级，后续治疗费（日后取出内固定钢板螺钉的费用）约需人民币5000元。 另查明，张俊合于2013年4月22日向原阳县人民法院提起诉讼，要求赵鹏辉、娄世斌、中国人民财产保险股份有限公司原阳支公司赔偿其因交通事故造成的损失。 原审法院认为：依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定全面履行自己的义务。原阳县城市管理中心作为投保人与阳光财险新乡支公司签订保险合同，为包括张俊合在内的员工投保团体意外伤害保险（每人保额110000元）附加团体意外伤害医疗保险（每人保额10000元，免赔额100元，赔付比例80%）、团体意外伤害住院津贴保险（每人保额5400元），该合同出于当事人的真实意思表示，且不违反法律、行政法规的禁止性规定，故其依法成立有效，予以确认。后张俊合在工作期间发生交通事故，导致受伤住院46天，花去医疗费16022.44元，后经鉴定为十级伤残，故阳光财险新乡支公司应当按照保险合同约定向受益人张俊合支付保险金。根据前述查明的事实，张俊合因此次交通事故产生的××赔偿金按2012年河南省城镇居民人均可支配收入20442.62元计算十三年（事故发生时张俊合年满六十七周岁）并考虑张俊合一处十级伤残为20442.62元×13年×10％＝26575.41元，张俊合只请求其中的24531元，属于对自身权益的合法处置，予以支持。医疗费根据保险合同约定（每人保额10000元，免赔额100元，赔付比例80%）计算为（16022.44元－100元）×80％＝12737.95元，阳光财险新乡支公司本应按保险限额支付10000元，张俊合只请求其中的7900元，属于对自身权益的合法处置，也予以支持。住院津贴根据保险合同约定（每人保额5400元，日给付60元，免赔天数3天）计算为60元×（46天－3天）＝2580元。上述费用共计35011元（张俊合诉讼请求总数计算有误），予以支持。阳光财险新乡支公司辩称张俊合系因交通事故导致保险事故的发生，根据保险合同约定，张俊合应向侵权的第三人求偿，保险公司不应承担赔偿责任，但根据《中华人民共和国保险法》的相关规定，涉案的意外伤害保险属于人身保险，其不适用财产保险中的“损失补偿原则”，无论保险人或者受益人是否从实施致害行为的第三人处获得侵权赔偿，均不影响其向保险人主张保险理赔，保险人不得以被保险人或者受益人已经获得侵权赔偿为由拒绝履行保险理赔责任，同时，阳光财险新乡支公司的上述辩解意见也与《中华人民共和国保险法》第四十六条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十九条第一款的规定相违背，不予支持，相关保险条款则限制了被保险人或者受益人在保险事故发生后直接要求保险人给付保险金的权利，根据《中华人民共和国保险法》第十九条的相关规定，该条款应属无效，也不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条第一款、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十九条、第四十六条、第九十五条第一款第（一）项，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十九条第一款之规定，判决：“一、阳光财产保险股份有限公司新乡中心支公司于本判决生效之日起十日内支付张俊合保险金35011元；二、驳回张俊合的其他诉讼请求。如果阳光财产保险股份有限公司新乡中心支公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费676元，由阳光财产保险股份有限公司新乡中心支公司承担。为简便手续，张俊合预交的诉讼费不再退还，待执行时一并结清”。 阳光财险新乡支公司上诉称：1、原审法院认定事实错误，双方所签订的保险合同为财产保险合同，并非人寿保险合同，应当适用“损失补偿原则”；2、本次事故系交通事故，根据《机动车交通事故责任强制保险条例》的规定，被保险机动车发生交通事故应由保险公司先行予以赔偿，不足部分再由上诉人承担；3、根据双方签订的保险合同约定，被上诉人所受的损失不应由上诉人全部承担，应予减少32431元。根据《阳光财产保险股份有限公司-团体意外伤害保险条款》第二条：被保险人因遭受意外伤害事故，并且自事故发生之日起180内造成本合同所附“××程度与给付比例表”所列程度之一者，本公司按该表所列比例乘以其保险金额给付“意外××赔偿金”。被上诉人因本次交通事故所造成的头面部外伤、右耻骨上下支骨折、左坐骨结合处骨折不在“××程度与给付比例表”之列，故被上诉人所要求的××赔偿金24531元不应由上诉人承担，应予去除。被上诉人所要求的医疗费7900元属于财产损失，应由豫G×××××号长安牌小型普通客车所投保的保险公司承担，不应重复赔偿，应予去除。综上，特请求法院判令：对原审判决予以改判，减少阳光财险新乡支公司32431元的赔偿责任。 |
