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河南省平顶山市新华区人民法院 民 事 判 决 书 （2015）新民金初字第76号 原告高琴，女，1965年7月10日生，汉族。 委托代理人王炳育，河南神鹰律师事务所律师。 被告合众人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司，住所地平顶山市。 代表人史钟，经理。 委托代理人茹雷，男，1985年7月13日生，汉族，系该公司职工。 原告高琴与被告合众人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司（以下简称合众人寿）保险合同纠纷一案，本院于2014年8月13日受理后，依法由审判员曹三伟适用简易程序独任审判，于2014年9月24日公开开庭进行了审理。高琴及其委托代理人王炳育，合众人寿的委托代理人茹雷到庭参加诉讼，本案现已审理终结。 原告高琴诉称，2008年11月19日高琴在合众人寿投保了合众幸福人生终身寿险（分红型）主险一份，并办理了附加险合众附加幸福人生提前给付重大疾病保险一份，高琴是投保人、被保险人和生存保险金受益人。其中提前给付重大疾病保险金额为20000元。2009年6月30日，高琴又在合众人寿投保了上述保险，其中提前给付重大疾病保险金额为30000元。2015年1月，高琴患严重心脏病、急性心肌梗塞，在郑州大学第一附属医院接受治疗，进行了冠状动脉介入手术，花去了巨额医疗费。该病属于保险合同约定的重大疾病，但被告拒绝理赔。要求合众人寿支付重大疾病保险金50000元，并承担诉讼费。 被告合众人寿辩称，高琴的丈夫系涉诉保险合同的业务员，高琴书面签署的投保须知、告知事项、投保声明、投保单以及保险合同关于重要内容的黑体字提示，这些书证已经充分证明，保险人对投保人高琴尽到了提示、告知、说明义务。高琴起诉时其病情不符合保险合同约定的重大疾病的状况，未达到保险合同约定的重大疾病标准，故请求驳回高琴的诉讼请求。 经审理查明，2008年11月19日，高琴在合众人寿投保了合众幸福人生终身寿险（分红型）主险一份，并办理了附加险合众附加幸福人生提前给付重大疾病保险一份，其中提前给付重大疾病保险金额为20000元。2009年6月30日，高琴又在合众人寿投保了上述保险，其中提前给付重大疾病保险金额为30000元。两次投保的被保险人和生存保险金受益人均是高琴，保障年期均为终身，交费类型均为年交。高琴依约交纳了保险费。《合众附加幸福人生提前给付重大疾病保险条款》中2.4保险责任规定“被保险人自本附加合同保险责任生效之日或最后复效之日（以较迟着为准）起90天后初次发生且经本公司认可的医疗机构确诊患本附加合同所定义的重大疾病，我们按照本附加合同的保险金额或疾病定义中某疾病限定的最高给付金额给付重大疾病保险金”；6.3重大疾病中规定“（重大疾病）指保险责任生效后，经专科医生明确诊断，被保险人初次发生的符合以下疾病定义所述条件的疾病：共列举了30种疾病，其中，㈡急性心肌梗塞-“中国保险行业协会推荐”，指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足下列至少三项条件：⑴典型临床表现，例如急性胸痛等；⑵新近的心电图改变提示心肌梗塞；⑶心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化；⑷发病90天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50%。㈤冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）-“中国保险行业协会推荐”，指为治疗严重的冠心病，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其它非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。2015年1月17日至25日，高琴在郑州大学第一附属医院住院，出院主要诊断为：冠心病、不稳定型心绞痛、PCT术后，其他诊断：高血压3级、极高危，花去医疗费52068.83元。高琴住院期间，于2015年1月19日行“选择性冠脉造影术”，于2015年1月22日行“PCT”术，右冠开口处及左回旋支分别植入支架一枚。高琴要求合众人寿理赔，引起诉讼。 以上事实，由保险单、保险条款、住院病历及庭审笔录等证据在卷证实。 本院认为，高琴与合众人寿签订的两份保险合同均是双方当事人的真实意思表示，且不违反相关法律规定，系有效合同。双方均应依法履行。本案中，《合众附加幸福人生提前给付重大疾病保险条款》第2.4条系保险责任条款，在该条中没有对何为重大疾病作具体解释，而在第6.3条中将重大疾病限定为30种，这一限定，远小于常人所能理解的重大疾病的范围（高琴所患疾病，花去医疗费5.2万余元，住院期间作了两次手术，右冠开口处及左回旋支分别植入支架一枚，应属于常人理解的重大疾病），实际限缩了重大疾病的范围，属于减轻保险人责任的条款，保险公司应当作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，否则，该条款不产生效力。合众人寿提供的证据不足以证实其对这些条款对高琴进行了足以引起投保人注意的提示，如用足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示，故高琴要求合众人寿支付重大疾病保险金的理由应予支持，合众人寿辩称高琴所患疾病并未达到保险合同所约定的重大疾病标准，进而不应支付重大疾病保险金的理由不能成立。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第三十条，《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险费﹥若干问题的解释（二）》第九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第三十九条第二款、第六十四条之规定，判决如下： 合众人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司应于本判决生效之日起十日内向高琴支付保险理赔款50000元。 如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1050元，减半收取525元，由合众人寿负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省平顶山市中级人民法院。 审判员 曹三伟 二〇一五年九月二十九日 |
