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河南省太康县人民法院 民 事 判 决 书 （2015）太民初字第1839号 原告谢振才，男，1974年12月2日出生，汉族，住太康县。 委托代理人闫化新，河南阳夏律师事务所律师，代理权限：一般代理。 被告中国太平洋人寿保险股份有限公司周口中心支公司。住所地：周口市车站路中段17号。 负责人李旭，该公司总经理。 委托代理人樊超，系该公司员工，代理权限：特别授权。 原告谢振才与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司周口中心支公司保险合同纠纷一案。本院受理后，依法由审判员程海港独任审判，公开开庭进行了审理。原告谢振才及其委托代理人闫化新，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司周口中心支公司的委托代理人樊超到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告谢振才诉称，原告之妻于2011年为原告在被告处投保金瑞人生终身保险，双方签订的保险合同于2011年1月2日生效。合同生效后，原告按合同约定履行了自己的义务，但在原告2015年患“右胫骨近段多形性肉瘤（骨癌）”，经河南省肿瘤医院住院治疗，支出医疗费10余万元。按合同约定原告应得到70000元的保险金，可在原告要求被告理赔时，被告以原告隐瞒病史，且本次疾病属于旧病复发为由拒绝理赔。要求被告按合同约定理赔保险金70000元；继续履行保险合同；并由被告负担本案的诉讼费用。 被告中国太平洋人寿保险股份有限公司周口中心支公司辩称，本案属于保险合同纠纷，被告是否应当支付保险金，应根据保险合同约定的内容为准。根据投保人与被告签订的保险合同条款第2.3条保险责任及第9.1条重大疾病的定义的约定，被告只承担“被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病或初次患合同约定疾病或初次达到合同约定疾病状态”的保险责任，而本案中原告的病情属于投保前已患疾病的复发治疗，故被告不应承担支付保险金的义务，综上，请法院驳回原告的诉请。 经审理查明，2011年1月1日原告谢振才之妻李俊玲为原告在被告处投保金瑞人生（C款）终身寿险（分红型）、附加金瑞人生重大疾病保险、综合意外伤害保障计划（B款）.保障368。上述保险的合同生效日为2011年1月2日，其中金瑞人生（C款）终身寿险（分红型）、附加金瑞人生重大疾病保险各投保7份，每份保险金额10000元，交费方式为按年（15次交清），保险期间为自2011年1月2日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，综合意外伤害保障计划（B款）?保障368的保险期间为自2011年1月2日零时起至2012年1月1日二十四时止或本合同列明的终止性保险事故发生时止。上述附加金瑞人生重大疾病保险合同中约定若被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病（无论一种或多种），或在本附加合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因，被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病，本附加合同终止，在该合同保险条款9.1.1约定，恶性肿瘤属于合同约定的重大疾病。 原告谢振才于2015年3月6日起先后入住河南省肿瘤医院住院治疗六次，共支出医疗费171393.16元，原告个人实际支付100154.61元，原告被该医院诊断为右胫骨近段多形性肉瘤（恶性肿瘤）。后原告谢振才要求被告理赔，被告以原告此次住院属于旧病复发而予以拒赔。 上述事实有当事人陈述；保险合同；医院医疗费收据、病例、诊断证明等；理赔决定通知书等在卷为证。 本院认为，原告与被告间签订的保险合同系双方的真实意思表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，该保险合同依法成立并生效。原、被告均应按照合同的约定履行义务。现原告治疗的疾病属于附加金瑞人生重大疾病保险中约定的重大疾病，被告拒赔的原因认为原告此次住院属于旧病复发，故本案中双方争议的焦点为原告此次疾病是否属于“旧病复发”，对于此问题河南省肿瘤医院出具证明，证明该医院2015.5.14手术记录上术前诊断及术后诊断“右胫骨近段多形性肉瘤术后复发”已手改为“右胫骨近段多形性肉瘤”，所以原告此次疾病属于“旧病复发”，并无充分证据证明，被告应按保险合同的约定承担理赔责任。关于原告要求的继续履行保险合同，因按照附加金瑞人生重大疾病保险合同的约定若被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病（无论一种或多种），或在本附加合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因，被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病，本附加合同终止。故在被告履行给付重大疾病保险金后，该合同应终止，另外原告投保的综合意外伤害保障计划（B款）?保障368保险，原告提供的证据证明已超过保险期间，依法不应继续履行，故对原告要求继续履行附加金瑞人生重大疾病保险合同及综合意外伤害保障计划（B款）?保障368保险合同，本院不予支持，但原告投保的主险金瑞人生（C款）终身寿险（分红型）继续履行符合合同约定，对原告要求继续履行该保险合同，本院予以支持。被告所辩，证据不充分，本院不予采纳。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十条的规定，判决如下： 一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司周口中心支公司于本判决生效之日起五日内向原告谢振才支付保险金70000元； 二、原告谢振才与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司周口中心支公司继续履行金瑞人生（C款）终身寿险（分红型）保险合同； 三、驳回原告谢振才的其他诉讼请求。 如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费减半收取775元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司周口中心支公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省周口市中级人民法院。 审判员 程海港 二〇一五年十月十二日 |
