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（2014）沪二中民一(民)终字第2506号 上诉人(原审原告)林皖心。 委托代理人唐建立，上海市海达律师事务所律师。 委托代理人肖蓉，上海市海达律师事务所律师。 被上诉人(原审被告)上海长海医院。 法定代表人张从昕。 委托代理人束学安，上海市康正律师事务所律师。 上诉人林皖心因医疗损害责任纠纷一案，不服上海市杨浦区人民法院(2014)杨民一(民)初字第4704号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人林皖心及其委托代理人唐建立、肖蓉，被上诉人上海长海医院的委托代理人束学安到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原审法院经审理查明，2009年4月7日林皖心因“左髋部疼痛6年余，加重伴跛行2个月”入住上海长海医院。据住院病案记载：林皖心于6年前无明显诱因，出现左髋部疼痛不适，行走时加重，休息后缓解，无明显放射痛。2个月前病情进一步加重，伴有跛行，行动不便。摄片示“双侧股骨头坏死”。入院专科检查：脊柱生理弯曲存在，无侧弯后突畸形，活动范围正常。盆骨无畸形，挤压试验阴性。双下肢无明显肿胀、畸形，股四头肌轻度萎缩。左侧股骨大粗隆部叩击痛(+)，腹股沟中点下方压痛(+)。双下肢皮肤感觉正常。左髋关节活动范围：屈曲30度，后伸10度，内收5度，外展5度，内旋5度，外旋5度。右髋关节活动范围：屈曲70度，后伸10度，内收10度，外展10度，内旋15度，外旋15度。左侧“4”字试验阳性。左下肢直腿抬高试验30度(+)，双下肢肌力5级。双侧肱二、肱三头肌腱反射及双侧膝腱反射存在，跟腱反射正常存在。双Hoffmann征(一)、双侧髌阵挛(一)，踝阵挛(一)。双侧Babinski征(一)，Oppenheim征(一)。布鲁辛斯基征(一)，克尼格征(一)。入院后诊断：左髋骨关节病。4月8日摄片提示：左侧髋关节无菌性坏死伴继发性退行性骨关节病。4月13日患者在腰麻+硬膜外麻醉下行左侧人工髋关节置换术。复查骨盆平片示：左侧全髋关节置换术后，人工关节显示如常，未见明显异常征象。左侧髋臼上方骨质边缘毛糙。经治疗后林皖心于2009年4月19日出院。2009年6月15日林皖心因“左髋关节置换术后2月，发现脱位1天”再次入住上海长海医院。据住院病案记载：林皖心术后出院经常下地活动，未感疼痛不适等，1天前在外院门诊X摄片示“左髋人工关节置换术后脱位”。入院后检查：左侧股骨大粗隆部叩击痛(+)，腹股沟中点下方压痛(+)，左下肢较右下肢缩短约4cm，双下肢皮肤感觉正常。左髋关节活动范围：屈曲30度，后伸10度，内收5度，外展5度，内旋5度，外旋5度。6月16日在全麻下行左侧髋关节翻修术，术中见股骨假体无松动，髋臼在位，但髋臼倾斜角过大，股骨头复位后从前方脱位。6月22日下午林皖心诉在床上大便后突感左髋部疼痛，活动受限。给予床边骨盆平片示：左髋关节脱位。于6月23日在全麻下行左侧髋关节脱位手法闭合复位。复位后予以左下肢夹板固定。8月19日盆腔平片表现：左髋人工关节术后改变，左髋至左股骨中段可见人工关节致密影，人工髋臼略内陷，左髋臼上部骨质增生硬化、边缘不规则。10月12日复查骨盆片提示：左髋关节人工关节置换术后改变，考虑右髋臼发育不良。2010年1月27日复查骨盆片提示：左侧人工髋关节置换术后，人工髋关节半脱位。1月28日患者在全麻下行左侧髋臼植骨重建术。术中见左髋关节囊明显增厚，滑膜层呈炎性改变，髋臼假体未见松动迹象。1月29日术后第一天林皖心诉左大腿及小腿内侧、足背麻木。查体：左下肢肌肉轻度萎缩，足背动脉搏动良好，末稍循环好。林皖心症状考虑术中股神经压迫所致。给予营养神经和CPM功能锻炼及中医康复与针灸治疗。6月3日林皖心肌电图检查提示：左侧股神经损害可能。2011年1月11日复查肌电图提示：左侧股神经轻度损害，经治疗至2012年2月6日林皖心出院。 本医疗争议经鉴定，上海市医学会作出沪医鉴[2012]178号医疗损害鉴定意见书。分析说明为：1、本病例为发育性髋臼发育不良(CROWEⅢ型)，继发性髋关节骨关节炎，医方的诊断表述不准确。多次手术操作中有技术层面上的失误(假体前倾角过大，翻修手术假体位置欠佳等)，以致出现髋关节脱位和股神经损伤的不良预后。2、由于首次髋关节置换术后，髋臼假体前倾角过大，造成人工股骨头脱位而行翻修手术，医方在再次手术前告知不当，仅告知患者为切开复位手术。3、患者目前左髋关节三次手术术后合并股神经损伤，左下肢肌肉萎缩，双侧肢体不等长，患肢功能部分丧失等与医方的医疗操作有密切的相关性。4、医方采用人工髋关节置换术，有明确的手术指证，该手术本身有一定的难度和风险，造成目前患者的损害后果除医疗过失行为外，与其疾病本身也有一定的关联。结论为：林皖心与上海长海医院医疗争议构成医疗事故：根据《医疗事故处理条例》第二、四条、《医疗事故分级标准(试行)》、《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十六条，本病例属于三级丙等医疗事故，医方承担主要责任。 因就赔偿事宜医患双方无法达成一致意见，林皖心遂向原审法院起诉，要求确认因医疗损害所致的损失为：医疗费人民币(以下币种同)24,227元、误工费87,781元、住院伙食补助费103,250元、护理费280,742元、残疾赔偿金263,106元、髋关节置换费用120,000元、残疾器具费29,000元、营养费12,000元、鉴定费7,500元、外地鉴定餐旅费3,343元、律师费35,000元、交通费3,000元、复印费50元,以上费用共计959,288元；上述损失由上海长海医院按照责任承担70%的费用即671,501元，并赔偿精神损害抚慰金84,465元、三期鉴定费900元。 原审审理中，原审法院委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心对林皖心医疗损害后的休息、护理、营养期限进行法医学鉴定。经鉴定，司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心作出司鉴中心[2014]临鉴字第462号鉴定意见书，鉴定意见为：林皖心医疗损害发生后需休息至定残前一日(即300日)，护理期为180日，营养期为120日。 原审另查明，林皖心为本次诉讼聘请律师，支付律师费35,000元。 原审法院经审理认为，参照上海市医学会的鉴定意见，上海长海医院存在诊断表述不准确、手术操作失误、术前告知不当等过错，与林皖心目前的损害后果有因果关系，对林皖心构成侵权，责任程度定为70%。司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心关于三期的鉴定意见，系根据林皖心损伤和康复的实际情况作出，予以采纳。此外，争议的医疗行为从2009年4月起至2012年2月止，林皖心要求除了残疾补助生活费外的赔偿项目均按照《医疗事故处理条例》的标准予以赔偿，没有法律依据，不予支持。本起医疗事故造成的各项损失据实确定如下：1、医疗费，双方一致认可23,927元，予以确认；2、误工费，林皖心虽然提供了聘用合同及误工证明等，但未能证明实际损失的收入，故误工费以上海市职工最低工资标准计算，参照休息期予以确定；3、住院伙食补助费，以20元为标准,以林皖心实际住院天数，即1035天计算；4、护理费，以50元为标准，以双方一致认可的1035天计算；5、残疾赔偿金，林皖心的主张符合法定标准，予以支持；6、髋关节置换费，林皖心可待实际发生后另案主张；7、残疾器具费，三轮车为林皖心实际需要，且已经购买，凭据确认为2,850元；8、营养费，以40元每天为标准，计算120天；9、鉴定费，对上海市医学会的鉴定费，予以确认；10、外地鉴定餐旅费，由于北京华夏物证鉴定中心所作的鉴定不是必须的鉴定，且鉴定的结论也不能作为本案定案的依据，由此鉴定衍生的费用，不予支持；11、律师费，根据案件情况结合相关收费标准酌定；12、交通费，是林皖心为治疗所支出的合理费用，依法酌定；13、复印费，系林皖心的实际损失，凭据确认为50元；14、精神损害抚慰金，由法院依法确定。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条之规定，原审法院作出判决：一、上海长海医院应于本判决生效之日起十日内赔偿林皖心医疗费16,748.90元；二、上海长海医院应于本判决生效之日起十日内赔偿林皖心误工费12,740元；三、上海长海医院应于本判决生效之日起十日内赔偿林皖心护理费36,225元；四、上海长海医院应于本判决生效之日起十日内赔偿林皖心住院伙食补助费14,490元；五、上海长海医院应于本判决生效之日起十日内赔偿林皖心残疾赔偿金184,174.20元；六、上海长海医院应于本判决生效之日起十日内赔偿林皖心残疾器具费1,995元；七、上海长海医院应于本判决生效之日起十日内赔偿林皖心营养费3,360元；八、上海长海医院应于本判决生效之日起十日内赔偿林皖心鉴定费3,500元；九、上海长海医院应于本判决生效之日起十日内赔偿林皖心律师费4,900元；十、上海长海医院应于本判决生效之日起十日内赔偿林皖心交通费700元；十一、上海长海医院应于本判决生效之日起十日内赔偿林皖心复印费35元；十二、上海长海医院应于本判决生效之日起十日内赔偿林皖心精神损害抚慰金11,000元；十三、林皖心要求赔偿外地鉴定费、餐旅费的诉讼请求，不予支持。 原审判决后，林皖心不服，向本院提起上诉称：关于误工期及护理期，上诉人自2009年4月7日入院，至2012年2月6日出院，共计1035日。经司法鉴定，上诉人出院后尚需休息300日、护理180日，故误工期应为1335日，护理期应为1215日。关于后期更换人工髋关节及所需的残疾辅助器具，在原审法院未委托进行司法鉴定的情形下，上诉人自行委托具有资质的北京华夏物证鉴定中心进行鉴定并无不当，该鉴定意见应为法院采纳。关于本案赔偿的法律适用，上诉人的损害后果发生在2010年7月1日之前，具体适用《侵权责任法》还是《医疗事故处理条例》应对受害人作有利计算。要求撤销原判第二、三、四、六、十二、十三项，改判上海长海医院赔偿误工费61,450.90元、住院陪护费及护理费196,924.70元、住院伙食补助费72,450元、残疾辅助器具费20,300元、鉴定费及差旅费5,140.10元、髋关节置换费用84,000元、精神损害抚慰金84,465元，共计524,730.70元。 被上诉人上海长海医院辩称：关于误工期，应以司法鉴定的期限300日为准。关于后期更换人工髋关节，林皖心应根据医嘱待实际发生后另行主张。北京华夏物证鉴定中心对林皖心所作的鉴定非受法院委托进行，对该鉴定意见不予认可。关于本案赔偿的法律适用，应适用《侵权责任法》的有关规定。要求维持原判。 二审经审理查明，原审法院查明的法律事实无误，本院予以确认。 本院认为，因涉案医疗行为延续至2012年2月，故应适用《侵权责任法》及人身损害赔偿司法解释的有关规定确定赔偿项目和范围。针对林皖心上诉提出异议的赔偿项目，本院经审核后认定如下：1、误工费，虽然司法鉴定确定的休息期为出院后300日，但林皖心因上海长海医院的医疗过失行为住院长达1035日，该期间亦应计算在误工期内。原审审理中，林皖心提供了聘用合同、误工证明及工资发放表以证明其误工损失。现林皖心主张误工费按照其工资收入每月2,000元计算1335日，并无不当，本院予以确认。2、护理费，其中护理期的计算同误工期，包括住院期间和出院后180日，共计1215日。林皖心主张护理费按2014年本市职工平均工资计算，没有依据。原审法院按每日50元标准计算，并无不当，本院予以确认。3、住院伙食补助费，林皖心主张按国家机关工作人员出差标准计算，没有依据。原审法院按每日20元标准计算，并无不当，本院予以确认。4、残疾辅助器具费，林皖心提出该项主张依据的是北京华夏物证鉴定中心的鉴定意见，因该鉴定系林皖心自行委托进行，且辅助器具的更换周期和赔偿期限应参照配制机构的意见确定，故本院对鉴定意见不予采纳。原审法院根据实际需要认定林皖心购买三轮车的费用，并无不当，本院予以确认。5、鉴定费及差旅费，因北京华夏物证鉴定中心的鉴定意见未被法院所采纳，故为鉴定所支出的费用不能作为林皖心的合理损失。林皖心的该项主张，本院不予支持。6、髋关节置换费用，林皖心今后确实存在置换髋关节的可能，该费用应待实际发生后另行处理。林皖心要求在本案中一并处理髋关节置换费用，依据不足，本院不予支持。7、精神损害抚慰金，考虑到医疗损害后果的严重程度以及林皖心住院1035日对其身体和精神上造成的痛苦，本院适当增加精神损害抚慰金赔偿的数额。综上所述，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(二)项之规定，判决如下： 一、维持上海市杨浦区人民法院(2014)杨民一(民)初字第4704号民事判决主文第一、四、五、六、七、八、九、十、十一、十三项； 二、撤销上海市杨浦区人民法院(2014)杨民一(民)初字第4704号民事判决主文第二、三、十二项； 三、上海长海医院应于本判决生效之日起十日内赔偿林皖心误工费人民币61,450.90元； 四、上海长海医院应于本判决生效之日起十日内赔偿林皖心护理费人民币42,525元； 五、上海长海医院应于本判决生效之日起十日内赔偿林皖心精神损害抚慰金20,000元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案一审案件受理费人民币5650元及鉴定费人民币900元，由林皖心负担人民币3,009元，上海长海医院负担人民币3,541元。二审案件受理费人民币8,024元，由林皖心负担人民币6,878元，上海长海医院负担人民币1,146元。 本判决为终审判决。 审 判 长 赵 俊 代理审判员 褚 虹 代理审判员 周 喆 二○一五年一月二十七日 书 记 员 卞耀辉 |
