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（2015）沪一中民一(民)终字第126号 上诉人（原审被告）上海申东医院。 被上诉人（原审原告）陈鸿良。 上诉人上海申东医院因医疗损害责任纠纷一案，不服上海市浦东新区人民法院（2014）浦民一(民)初字第24747号民事判决，向本院提起上诉。本院于2014年12月29日立案后，依法组成合议庭，于2015年1月6日公开开庭进行了审理。上诉人上海申东医院的委托代理人刘挽澜，被上诉人陈鸿良的委托代理人陈志毅、薛安军到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原审法院经审理查明，陈鸿良系患者陈祖光之子。据门急诊就医记录册记载，患者陈祖光既往有冠心病、脑梗死、脑萎缩病史。2013年9月16日患者陈祖光入住某养老院(以下简称“某养老院”)，此后上海申东医院给予医疗诊治。据入住老人健康档案，主诉：老年痴呆数年。现病史：老人因独居、患老年痴呆数年，曾在其他养老院养生四年，因生病治疗不方便，家中无人照顾，转入本院。既往史：老年痴呆、心率失常，具体病史不详，无住院记录。体格检查：神清，体温36.5℃，脉搏76次/分，呼吸20次/分，血压140/70mmHg，卧床勉强体位，问答切题，以摇头、点头为回答方式，发音为单字为主，语音不清，光反射敏感，全身皮肤无黄染，浅表淋巴结未触及，舌头稍僵硬，胸廓无畸形，心肺（-），腹平软，四肢肌张力高，屈曲强直位，生理性神经反射存在，病理性反射未引出。初步诊断：①老年痴呆；②脑萎缩；③心律失常。入院计划：①入院检查；②心理疏导及对症处理。入院后给予内科护理常规、全护理，给予单硝酸异山梨酯缓释片40mgqdpo，丹参片3#tidpo，茴拉西坦片2#tidpo口服。行三大常规及肝肾功能检查。9月18日尿常规：白细胞10-15/HP（高倍镜）。腹部彩色超声检查：肝脏、胆囊、胰腺、肾脏未见明显异常。心电图：ST-T异常，怀疑左心室肥大，Q-T时间延长。肝肾功能及血脂、血糖、血钾纳氯钙：在参考值范围内。据门急诊就医记录册，9月17日冠心，单硝酸异山梨酯缓释片40mg×10片×3盒，40mgqdpo（每日一次口服）。9月18日徐汇（区）大华（医院）EKG（2013年5月30日）：正常EKG（心电图）。（2013年5月30日）（徐汇区）大华（医院）胸片：胸椎侧弯畸形，左肺野透亮度降低，实变并胸积液？动脉硬化心血管病变。9月18日本院入院体检：B超：肝胆胰脾肾均正常。EKG：疑左室大，Q-T延长。9月23日脑梗配药：茴拉西坦0.1×48×2盒，2片tidpo。9月24日恶心。胃炎。给予莫沙比利片口服。9月26日饮食少，牛奶1杯/日，给予Bco（复合维生素B）口服。有胆囊炎史，急查血常规，注意体温。血常规报告：WBC10.4×109/L（参考值4-10×109/L），中性90.1%（参考值45%-77%）。今血常规正常，继续观察，目前对症处理。9月28日8：00病史记录：接传呼老人情况不好。查体：心跳零。给予肾上腺素1支静推，5%GS（葡萄糖水）250ml+肾上腺素gtt（静滴），仍无反应，呼吸无，临床死亡。据门急诊就医记录册9月28日记录，心跳骤停。肾上腺素。5%GS250ml+单硝酸异山梨酯20mggtt。0.9%NS（生理盐水）250ml+肾上腺素1支gtt。据居民死亡医学证明书，死亡诊断：心源性猝死，心律失常。由于陈鸿良认为患者的死亡与上海申东医院的行为有直接因果关系，故诉至原审法院要求上海申东医院承担赔偿责任。 原审法院另查明，上海申东医院与某养老院的法定代表人均为占桂兰。患者在上海申东医院处就诊花费医药费872.60元，其中现金支付89元，附加支付783.60元。某养老院确认患者支付代办费800元。陈鸿良为本次争议聘请律师参加诉讼，花费律师代理费10,000元。 原审法院审理中，法院委托上海市医学会进行鉴定，该会于2014年9月18日出具沪医损鉴[2014]218号医疗损害鉴定意见书，明确：1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、上海申东医院在医疗活动中存在对病情变化处理、抢救欠规范的医疗过错，不排除与患者死亡的人身损害结果存在一定的因果关系。3、参照《医疗事故分级标准（试行）》，患儿的人身医疗损害等级为一级甲等。4、本例医疗损害医方的责任程度为轻微责任。2013年9月16日患者入住某养老院，此后上海申东医院给予医疗诊治。2013年9月28日患者死亡。根据送鉴资料，专家组分析认为：1、医方在诊疗过程中存在以下过错：①对病情变化处理欠规范：医方9月24日记录患者恶心，9月26日饮食少，仅给予口服药物；当日查血常规异常，但医方误判为正常。医方对患者病情（进食少）的处理欠规范，9月28日猝死时抢救措施欠规范，不能排除对患者的治疗效果及预后有一定影响。②医患沟通不充分：患者病情变化时未告知患方以决定是否转院治疗。③病史书写不规范。2、患者为高龄老人，本身有心脑基础疾病，易发生猝死，且一旦发生救治成功率低，自身疾病是导致患者死亡的主要原因。为此，陈鸿良垫付鉴定费3,500元。 后陈鸿良对上述鉴定不服，申请上海市医学会就下列问题进行答复，一、在分析说明中认为9月28号猝死是抢救措施欠规范，“如何理解欠规范”是否可以理解为9月28号抢救措施大部分是规范的只有少部分是不规范的？如果大部分是规范明确的，那么哪些是大部分？二、在分析说明2指明患者为高龄老人本身有心脑基础疾病，易发猝死。1、患者有什么心脑基础疾病？程度如何？2、高龄老人+心脑基础疾病就易发猝死的医学根据是什么，凭什么下结论？在并无清楚本案患者是何心脑基础疾病时，有何证据认为一旦发生猝死，救治成功率低？3、自身疾病时导致患者死亡的主要原因，请回答：患者所患什么自身疾病，并严重到导致死亡的程度。2014年11月3日上海市医学会答复如下:1、抢救措施：医方在患者心跳零时，给予肾上腺素1mg静脉推注符合医疗规范。但后续给予5%GS（葡萄糖水）250ml+肾上腺素静脉滴注不规范，药物进入体内速度过慢；应用5%GS250ml+单硝酸异山梨酯20mg静脉滴注不符合规范。2、基础疾病：根据送鉴的门急诊就医记录册，患者既往有冠心病、脑梗死、脑萎缩病史，服用单硝酸异山梨酯缓释片、丹参片、茴拉西坦片治疗，表明患者存在心脑基础疾病。送鉴资料提示患者具有上述心脑血管硬化基础病变，可发生心肌梗死、心律失常、再发脑梗死等致死性病症。结合其为高龄老人，机体代偿机能较差，因此救治成功率低。 原审法院审理后认为，本案的争议焦点在于患者陈祖光与上海申东医院上海申东医院是否建立了医疗法律关系？从陈鸿良提供的门急诊就医记录册（自管）和门急诊医药费专用发票来看，患者陈祖光与上海申东医院建立了医疗法律关系；且临时医嘱单、长期医嘱单等病史材料都反映出陈祖光与上海申东医院建立了医疗法律关系，故上海申东医院认为陈祖光是与某养老院建立医疗法律关系的意见不符合本案的事实，原审法院不予采纳。 公民享有生命健康权。医疗损害赔偿责任的承担，是以医疗行为有无过错以及过错与损害后果之间是否存在因果关系为基本条件。为查明医疗机构及其医务人员在医疗活动中，是否存在违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规等过错造成患者人身损害的行为，应当由医学会予以鉴定。本案的医疗争议经上海市医学会的鉴定，结论为：本例属于对患者的人身医疗损害；上海申东医院在医疗活动中存在一定的过错，与患者死亡有一定的因果关系；患者的人身医疗损害等级为一级甲等；本例医疗过错上海申东医院的责任程度为轻微责任。陈鸿良方要求上海申东医院承担70%赔偿责任的诉讼请求，不符合本案的事实和法律规定，法院不予支持。综合考虑上海申东医院的责任程度和本案的实际情况，确认上海申东医院对陈鸿良的损失承担15%的赔偿责任。对于具体的赔偿项目，原审法院确认如下：1、医疗费。陈鸿良实际支付的医疗费为89元，确认医疗费为13.35元（89元×15%）。2、代办费。代办费是患者与某养老院之间发生的费用，与本案的上海申东医院无关，故陈鸿良要求上海申东医院赔偿代办费的请求不予支持。3、交通费。陈鸿良的主张并无不当，确认交通费为19.50元（130元×15%）。4、死亡赔偿金。陈鸿良的计算标准并无不当，根据上海申东医院的过错程度确认死亡赔偿金为32,888.25元（219,255元×15%）。5、丧葬费。陈鸿良调整后的数额并无不当，确认丧葬费为4532.70元（30,218元×15%）。6、精神损害抚慰金。根据本案的实际情况，酌情确认精神损害抚慰金为20,000元。7、律师费。根据本案的实际情况，酌情确认律师费为6,000元。8、鉴定费。鉴定意见书确认上海申东医院在诊疗过程中存在过错，对由此产生的鉴定费由上海申东医院承担。综上，上海申东医院应赔偿陈鸿良医疗费13.35元、交通费19.50元、死亡赔偿金32,888.25元、丧葬费4,532.70元、精神损害抚慰金20,000元、律师费6,000元、鉴定费3,500元，合计66,953.80元。原审法院遂判决如下：一、上海申东医院于判决生效之日起十日内支付陈鸿良66,953.80元；二、驳回陈鸿良其余诉讼请求。负有金钱给付义务的当事人，如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4,890元，减半收取计2,445元，由陈鸿良负担1,695元，上海申东医院负担750元。 判决后，上海申东医院不服，上诉不同意承担赔偿责任。上诉人诉称，被上诉人没有任何证据证明其父陈祖光入住申东医院，如入院通知书、入院押金，住院号及病床位等，所以申东医院与被上诉人之父陈祖光没有建立医疗法律关系，陈祖光入住的是某养老院，是与某养老院建立了养老关系，故上诉人不应承担赔偿责任。 被上诉人陈鸿良不同意上诉人的上诉请求，要求维持原判。被上诉人辩称，陈祖光之前一直居住在浦西一家养老院，之所以入住上诉人处是基于上诉人既是养老院又是医院，既可以提供养老服务又可以提供医疗服务。被上诉人并不否认入住某养老院，被上诉人强调的是入住某养老院后，接受了申东医院的治疗和护理，且申东医院在诊治过程中存在过错。 本院经审理查明，原审法院查明事实无误，本院依法予以确认。 本院认为，本案的争议焦点仍同一审中的争议焦点，即患者陈祖光与上海申东医院是否建立了医疗法律关系？对此原审法院已作了充分详细的分析和阐述，本院予以认同，不再重复。上诉人强调被上诉人陈鸿良无法提供陈祖光入住申东医院的入院通知书、入院押金等手续，不能证明陈祖光入住了申东医院，故双方未建立医疗法律关系。对此本院认为，判断患者和医院是否建立了医疗法律关系，并不以住院为唯一依据，只要有证据表明患者接受了医方的诊疗服务，即构成医疗法律关系。本案中陈祖光入住某养老院后，申东医院即给陈祖光作了相关的检查，如血常规、彩超等，临时医嘱单、长期医嘱单、病程录以及门急诊医药费发票等也是由申东医院出具的，由此本院认为陈祖光接受了申东医院的诊疗服务，双方之间已建立医疗法律关系。上诉人的上诉理由显属无据，本院不予采纳；对其上诉请求，本院不予支持。原审法院据此所作的判决正确，本院予以维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 上诉案件受理费1,473元，由上诉人上海申东医院负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 李 虎 代理审判员 洪可喜 代理审判员 沈卫兵 二○一五年一月十九日 书 记 员 左莉莉 |
