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（2014）沪一中民一(民)终字第2593号 上诉人（原审原告）蔡A，*生，汉族，住***。 委托代理人蔡B（系蔡A父亲），*生，汉族，住***。 被上诉人（原审被告）复旦大学附属中山医院，住所地***。 法定代表人**，院长。 委托代理人李海青，复旦大学附属中山医院员工。 委托代理人贺轶锋，复旦大学附属中山医院员工。 上诉人蔡A因医疗损害责任纠纷一案，不服上海市徐汇区人民法院（2014）徐民一（民）初字第3437号民事判决，向本院提起上诉。本院于2014年9月30日受理后，依法组成合议庭，于2014年11月6日公开开庭进行了审理，上诉人蔡A的委托代理人蔡B、被上诉人复旦大学附属中山医院（以下简称中山医院）的委托代理人李海青、贺轶锋到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原审认定，2013年1月7日蔡A因“体检发现肝右叶占位1周余”入住中山医院处。经查体，入院诊断：肝占位性病变。1月8日超声检查提示：肝右前左右叶交界处及右叶下腔静脉右侧实质占位-考虑FNH可能，肝内多发高回声占位-考虑血管瘤可能。1月9日中山医院为蔡A在全麻下行特殊肝段切除（肝Ⅶ段、Ⅴ段、Ⅲ段部分切除）+胆囊切除术，术中探查肝无硬化，右肝局灶结节增生两枚，位于肝Ⅶ段和肝Ⅴ段，直径分别为2×2×2cm、2×2×2cm，Ⅴ段肿瘤紧邻胆囊，Ⅶ段肿瘤紧贴肝右静脉后方和下腔静脉。肝左叶Ⅲ段血管瘤，直径4×4×3cm，边界清，无包膜。肝无硬化，无癌栓，未见肿大淋巴结。术中肝门阻断6+10分钟，出血300ml，无输血。术后给予保肝、止血、抗感染、营养支持。术后病理提示肝局灶性结节状增生（2灶）和海绵状血管瘤。胆囊慢性炎伴罗—阿氏窦形成。1月10日伤口引流管分别引出腹水样淡血性液体150ml；次日引流约80ml，1月12日引流出腹水样淡血性液体100ml。1月14日蔡A一般情况尚可，生命体征平稳，无明显不适主诉，伤口引流管引流出淡血性液体10ml，予以拔除腹部引流管。蔡A于2013年1月15日出院。 出院后蔡A出现高热，2013年1月18日蔡A入住上海市徐汇区大华医院。诊断考虑：肝血管瘤术后，膈下感染。 2013年1月21日蔡A在中山医院处行超声引导下手术区积液置管引流。1月28日在超声引导下行肝脓肿穿刺抽脓。 2013年2月8日蔡A在中山医院处复查超声提示：肝右叶低回声-考虑手术区积液伴机化可能大；肝左外叶血管瘤。 2013年2月25日复查超声提示：肝右叶手术区少量积液，右侧胸腔少量积液。 2013年4月20日蔡A在中山医院处行腹部CT平扫+增强提示：肝脏FNH、血管瘤术后改变，肝多发小血管瘤。 2013年5月27日行（腹壁）瘘管及瘘道造影检查提示：肝脏术后，右上腹腔少许积液伴瘘道形成机会大。 2013年6月17日蔡A腹壁切口在浙江省杭州市萧山区第一人民医院行手术治疗。最终伤口Ⅲ/甲愈合。 蔡A认为中山医院在诊疗过程中存在过错，造成蔡A人身损害，故提起本案诉讼，请求判令：中山医院赔偿医疗费22,940.91元（人民币，以下币种相同）、误工费136,000元、护理费50,000元、交通费28,000元、精神损害抚慰金50,000元、鉴定费3,500元，另要求保留主张后续治疗费的诉权。 原审法院委托上海市医学会对涉案医疗纠纷进行医疗损害鉴定，该会分析认为：1、诊疗方面：患者系体检发现肝占位（局灶性结节增生和血管瘤），医方的诊断正确，具有手术指证，手术记录和病理提示切除部分肝组织和胆囊，未发现医方的手术操作违反医疗规范。2、围手术期：依据现有送鉴病历资料，医方在术前已履行了相关风险告知，术后患者出现膈下感染、右侧胸腔积液等病情，系在现有医学条件下尚难以完全避免的后果，医方的后续处置不违反相关医疗原则。3、目前状况：患者现病情已基本恢复，伤口痊愈，无医疗依赖，不存在明显的人身损害后果。4、不足之处：医方在本病例中暴露术前谈话和手术记录中有书写不够严谨之处，引起患方的误解，对此应引起重视和改进。鉴定意见为：1、本例不属于对患者人身的医疗损害。2、中山医院在医疗活动中存在病历书写不严谨的医疗过错，但与患者蔡A的目前状况不存在因果关系。蔡A支付鉴定费3,500元。 蔡A对上述鉴定意见有异议。首先，鉴定程序错误：根据规定，双方当事人应各抽取一名候补专家，但本次鉴定候补专家仅一名；本次鉴定专家为正式编号2名，候补编号3名，应该正式编号3名，候补编号2名；鉴定专家未进行调查取证；上海市医学会经过三个月才完成鉴定，超过了规定期限。其次，鉴定结论不科学、不公正：中山医院院长参与编写的书籍中指出，没有明确症状的血管瘤可以不切除，蔡A血管瘤没有明确症状，蔡A也告知医生不做血管瘤处理，但手术却进行了切除，侵害了蔡A知情选择权；中山医院院长指出FNH是良性肿瘤，没有恶变可能，对于临床诊断不明确的，可以随访观察，中山医院周*医生之前对蔡A观察了半年，肿瘤没有明显增大，后来得知蔡A的职业系老师后才告知手术，其在手术方式选择上和中山医院院长的论述是背离的；肿瘤邻近胆囊也不代表可以切除胆囊，蔡A胆囊是正常的，如果手术一定要切除胆囊，医生应告知家属；蔡A住院期间已出现并发症，但中山医院没有仔细观察；周末蔡A情况不好时也没有医生（包括主治医生、值班医生）进行观察；蔡A目前仍未完全恢复，仍不规则低烧和腹痛。 中山医院对鉴定意见书分析说明部分的第1条至第3条无异议，对第4条有异议，中山医院认为中山医院的病史书写及医患沟通上没有瑕疵。 另根据医疗损害鉴定意见书记载：……医患双方从上海市医学会医疗损害技术鉴定专家库（肝胆外科）中各随机抽取2名专家编号，医学会工作人员随机抽取1名专家编号，共5名专家组成鉴定专家组，候补专家按各自抽签的顺序依次替补，各方确认后签字。……2014年1月28日随机抽取的2位正式编号、3位候补编号专家出席，组成专家鉴定组并推选产生组长1名。……经过医患双方陈述、答辩，专家提问后表决、合议，根据半数以上专家鉴定组成员意见形成“不构成医疗损害”的鉴定意见……。 原审法院认为，公民的生命健康权受法律保护，中山医院接受患者治疗，双方形成医患关系，中山医院应当对患者进行积极妥善地治疗。判定中山医院承担医疗损害责任的前提是中山医院医疗违法行为与患者人身损害后果之间具有因果关系。由于医疗行为具有相当的专业性，而医学会的鉴定意见是具有医学专业知识的人员根据法定程序所作出的鉴定意见，故该鉴定意见具有比较强的证明力。本案医疗争议经过上海市医学会鉴定，根据鉴定意见、蔡A和中山医院的陈述，原审法院认为，首先，上海市医学会接受原审法院委托，根据法定程序组织鉴定，出具鉴定意见，蔡A认为其程序违法并无依据，原审法院不予认同；其次，根据鉴定意见，蔡A因体检发现肝占位，中山医院根据相关检查情况对蔡A疾病诊断正确，具备手术指证，而蔡A主张中山医院院长对该类型疾病有其他处置意见，因此认为中山医院对手术指证判断、手术方式的选择上存在问题，依据并不充分，并不足以反驳鉴定意见；蔡A在术后发生膈下感染、右侧胸腔积液等系难以完全避免的后果，中山医院对此已在术前进行了风险告知，中山医院后续处置上不违反诊疗规范，中山医院并不存在过错；鉴定意见认为蔡A目前伤口痊愈，并无医疗依赖，不存在明显的人身损害后果，蔡A主张其目前未痊愈，无证据证明，原审法院不予认同；根据《术前小结、讨论》记载，手术方案为“肝左、右叶部分切除术”，结合《手术记录》中标示的病变部位（位于肝Ⅶ段和肝Ⅴ段的两枚FNH，肝左叶Ⅲ段血管瘤）及实际采取的手术方式，可以明确中山医院确定的手术方案包括FNH和血管瘤，但《手术同意书》中对手术名称未记载，仅记载了诊断“肝占位（FNH？）”，《麻醉前谈话记录》术前诊断“肝FNH”，拟行手术“特殊肝段切除术”，在麻醉中可能发生的并发症和意外处第12条记录“其他：头孢（+），肝多发血管瘤”，此外《手术记录》中手术名称处另增加了“胆囊切除术”，该内容在《术前小结、讨论》、《手术同意书》中均未涉及，因此，上述多份病史对手术名称记录不一致，在患方签字的相关材料中未记载切除血管瘤、胆囊，可见中山医院在病历书写上存在问题，导致蔡A误解其手术方式，亦侵犯了蔡A的知情权、选择权，对此中山医院存在过错。综上，鉴定意见书分析说明部分从中山医院对蔡A疾病诊断、手术方式、发生感染等情况的处理、蔡A目前状况等方面进行综合评价，认定蔡A目前状况与中山医院的诊疗行为无关，另根据病史记录认为中山医院存在病历书写不严谨的医疗过错，该意见客观、充分、全面，蔡A、中山医院虽有异议，但均未能提供充分证据反驳鉴定意见，故对蔡A、中山医院的异议原审法院均不予认同，对鉴定意见原审法院予以采信。由于蔡A现有状况并非中山医院医疗过错所致，故蔡A要求中山医院承担医疗损害责任并无事实根据和法律依据，对蔡A全部诉请，原审法院均不予支持，对蔡A为主张赔偿项目而提供的相关证据原审法院不予认定。原审法院另考虑到中山医院在病历书写上存在不足，该过错虽未造成患者人身损害，但其过错导致蔡A未能充分理解其诊疗行为，与本案纠纷的发生存在关系，中山医院应当承担相应的责任，原审法院酌情判令中山医院一次性补偿蔡A20,000元，并承担一部分鉴定费及诉讼费，以平息医患矛盾。 原审法院审理后于二○一四年八月十三日作出判决：一、驳回蔡A全部诉讼请求；二、复旦大学附属中山医院于判决生效之日起十日内补偿蔡A20,000元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5,604元，减半收取计2,802元，鉴定费3,500元，共计6,302元（蔡A已缴纳6,925元），由蔡A负担2,302元，复旦大学附属中山医院负担4,000元。 原审判决后，蔡A不服，向本院提起上诉，认为：1、医疗损害鉴定程序不合法，根据医疗事故处理条例的规定，医患双方应各自随机抽取一名专家作为候补，而本案鉴定专家组人员系两名正式、三名候补，候补专家数超过正式专家数不合法；鉴定用时三个月，超过了规定期限；鉴定专家未进行调查取证就作出结论，未能保护患者合法权益。2、院方治疗程序违规，患者系良性肿瘤，且血管瘤无明确症状，根据权威专家意见，患者的情况无需切除肝段；当初术前谈话、麻醉谈话中院方只是告知患者行特殊肝段切除，未谈及切除血管瘤和胆囊，医院在手术中自行切除患者的血管瘤和胆囊，未预先告知患者并取得患者及其家属同意，剥夺了患者及其家属的知情权和选择权；3、医方术后护理措施不当、医疗行为不规范，患者术后不久即出现体温高、WBC高的情况，然院方称系正常现象，未及时采取措施；患者的腹腔引流、尿引流等均由护工管理，医生和护士对患者的引流量从不过问；4、原审认为患者无证据证明其目前未治愈，但患者已经提供了相关彩超报告单予以证明；患者要求手术第一责任人出庭理由正当，原审却未予准许。故要求撤销原判，依法改判支持上诉人原审时的全部诉讼请求。 被上诉人中山医院不同意上诉人的上诉请求，认为：术前谈话是与上诉人丈夫进行，涉及到胆囊及血管瘤切除的相关事宜，均有相应书面记载，鉴定意见对此亦作了充分解释。上诉人所有的诉称意见在医学会专家鉴定会上已经作了陈述，专家组在充分了解事情经过的情况下作出鉴定结论，程序合法、内容正确。原审判决正确，请求维持原审判决。 本院经审理查明，原审认定的事实无误，本院依法予以确认。 本院认为，公民享有生命健康权，患者蔡A至中山医院就诊，双方形成医疗法律关系。医疗损害赔偿责任的承担，以医疗行为有无过错以及过错与损害之间是否存在因果关系为基本条件。由于医疗行为具有较强的专业性，为查明医疗机构及其医务人员在医疗活动中是否违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规等过错造成患者人身损害，应当由医学会予以鉴定。本案医疗争议经上海市医学会鉴定，专家鉴定组半数以上成员形成“不构成医疗损害的鉴定意见”。上诉人对专家鉴定组的成员构成持有异议，然根据在案证据，上海市医学会在组织鉴定的过程中并未违反法定程序，鉴定组成员的产生并无不当之处。上诉人认为鉴定程序违法，理由不能成立，本院不予支持。对于该份鉴定意见，本院予以采纳。 关于上诉人认为中山医院在手术中不应切除其肝段、血管瘤和胆囊的意见，本院认为，在行特殊肝段切除术前，医院已和患者家属进行了谈话并有相应书面记载，患者家属亦在手术同意书上签字表示同意手术。鉴定意见书上明确表示医方的诊断正确，具有手术指证，手术记录和病理提示切除部分肝组织和胆囊，未发现医方的手术操作违反医疗规范。上诉人提供的相关专家的著述，仅是个人医疗经验的归纳总结，对于具体个案并不当然适用，并不足以反驳鉴定意见，对此本院不予采信。 关于上诉人对医方在后续处置方式所持的异议，本院认为，医方在术前对于术后可能出现的情况进行了风险告知，鉴定意见亦表明术后患者出现的膈下感染、右侧胸腔积液等病情，系在现有医学条件下尚难以完全避免的后果，医方的后续处置不违反相关医疗原则，故对于上诉人该项辩称意见，本院不予支持。同时，鉴定意见认为患者现在病情已基本恢复、伤口痊愈，上诉人主张患者目前仍未治愈，但未能提供充分的证据予以证明，本院对该主张亦不予支持。 综合在案所有证据可以看出，院方在术前谈话记录、手术记录以及病史记录上确实存在一定瑕疵，虽不构成医疗损害，但会导致患者对其诊疗行为产生误解，故原审法院酌定院方一次性补偿患者20,000元，该处理方式并无不当，本院予以认同。 综上，上诉人蔡A的上诉请求缺乏事实和法律依据，本院不予支持。原审法院所作判决正确，本院予以维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费人民币4,604元，由上诉人蔡A负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 李 虎 代理审判员 毛海波 代理审判员 沈卫兵 二○一四年十二月十五日 书 记 员 左莉莉 |
