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（2014）沪二中民一(民)终字第2498号 上诉人(原审被告)中国太平洋财产保险股份有限公司上海分公司。 负责人张渝。 委托代理人诸奕，上海千颂律师事务所律师。 委托代理人谢璐琪，上海千颂律师事务所律师。 被上诉人(原审原告)张诗歌。 委托代理人杨春敬，上海长策律师事务所律师。 委托代理人魏元武，上海长策律师事务所律师。 被上诉人(原审被告)上海海博出租汽车有限公司。 法定代表人陆伟光。 委托代理人刘海玟。 上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司上海分公司(以下简称太平洋保险公司)因机动车交通事故责任纠纷一案，不服上海市嘉定区人民法院(2014)嘉民一(民)初字第4290号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭对本案进行了审理，现已审理终结。 原审法院经审理查明，2013年9月23日3时20分许，上海海博出租汽车有限公司(以下简称海博公司)驾驶员颜卫红驾驶车牌号为沪FWXXXX的小型轿车(该车交强险及商业险均投保于太平洋保险公司，商业险限额为人民币【以下币种均为人民币】50,000元不计免赔)由西向东行驶至曹安路祁连山南路西侧5米时，由于变道与张诗歌驾驶的无证无牌机动三轮车发生碰撞，造成两车车损及张诗歌受伤的事故发生。2013年9月25日，上海市公安局嘉定分局交通警察支队出具道路交通事故认定书(简易程序)，颜卫红与张诗歌对此次事故负同等责任。2014年3月5日，张诗歌的伤情经上海恒量医学交流服务中心司法鉴定所鉴定，结论为：张诗歌因交通事故致左胫腓骨中段粉碎性骨折等损伤，经内固定手术治疗后，目前遗留左踝关节活动功能受限，评定XXX伤残。酌情给予休息5个月，营养2个月，护理2个月。择期取内固定休息1个月，营养2周，护理2周。因双方无法达成赔偿一致意见，张诗歌遂诉至原审法院，要求赔偿张诗歌因交通事故中造成的经济损失，即医疗费61,620.13元、住院伙食补助费370元、营养费3,000元、残疾赔偿金87,702元、护理费4,550元、误工费19,998元、交通费600元、精神损害抚慰金5,000元(交强险优先赔付)、车辆损失费1,000元、衣物损失费300元、鉴定费2,300元，前款由太平洋保险公司在强制保险责任及第三者责任险限额范围内承担相应的先行赔偿责任，余款由海博公司承担50%的赔偿责任及承担律师代理费3,000元，并扣除其垫付的32,707元(含张诗歌应赔付海博公司车辆修理费等2,707元)。 原审法院另查明，张诗歌于2010年6月起居住在上海市嘉定区真新街道丰江路XXX弄XXX号XXX室。其于2011年5月起在上海鼎起娱乐有限公司工作，每月平均收入3,333元。 原审法院认为，公民的健康权受法律保护。公民、法人由于过错侵害他人人身的，应当承担民事责任。本案的交通事故发生在机动车之间，相关部门作出责任认定，张诗歌与海博公司驾驶员负事故的同等责任，该认定并无不当，予以确认。海博公司据此应承担张诗歌损失50%的赔偿责任，因事故车辆在太平洋保险公司投有强制保险及商业第三者责任险，故太平洋保险公司依法在保险赔付范围内承担相应赔偿责任。张诗歌的伤残鉴定结论系相关资质部门作出，具有权威性、科学性，予以采信。至于张诗歌主张的各项损失中，医疗费61,620.13元、住院伙食补助费370元、残疾赔偿金87,702元、误工费19,998元、鉴定费2,300元、律师代理费3,000元，经审查并无不当，予以支持；张诗歌主张的营养费、精神损害抚慰金、护理费、交通费、衣物损失费过高，结合交通事故的事实、张诗歌的损伤程度及司法实践惯例，酌定营养费2,250元、精神损害抚慰金2,500元、护理费3,000元、交通费200元、衣物损失费200元；张诗歌主张的车辆损失费无相关依据，不予支持。据此，原审法院依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第十九条、第二十二条、《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条、《中华人民共和国保险法》第二十三条第一款之规定，判决：一、太平洋保险公司应于判决生效之日起十日内在强制保险限额内赔付张诗歌120,200元(含精神损害抚慰金2,500元)；二、张诗歌因交通事故造成的经济损失中，医疗费61,620.13元、住院伙食补助费370元、营养费2,250元、残疾赔偿金87,702元、护理费3,000元、交通费200元、精神损害抚慰金2,500元、误工费19,998元、衣物损失费200元，扣除上述保险公司赔付的第一项，余款的50%计28,820.07元，该款太平洋保险公司应于判决生效之日起十日内在商业第三者责任险限额内赔付张诗歌；三、海博公司应赔偿张诗歌鉴定费2,300元的50%及律师代理费3,000元，与其先行垫付的32,707元相折抵，计28,557元，该款张诗歌应于判决生效之日起十日内返还海博公司；四、张诗歌的其他诉讼请求不予支持。负有金钱给付义务的当事人，如未能在判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 原审判决后，上诉人太平洋保险公司不服，向本院提起上诉称：原审查明事实不清。海博公司与太平洋保险公司存在长期的业务关系，在医疗费的理赔中一贯有扣除非医保医疗费的记录，海博公司对此是完全知情的。因海博公司的行业特征，每一次诉讼，太平洋保险公司均会告知海博公司，非医保医疗费不属于保险理赔范围，海博公司对此亦认可，并在调解时依约扣除非医保医疗费，对此，太平洋保险公司提供以往未赔偿非医保医疗费的案件举证。此外，原审判决认定太平洋保险公司与海博公司签订的保险合同系格式合同，因未经提示说明而无效。由于海博公司对非医保医疗费不属于保险理赔范围的这一规定完全知晓，故不应认定保险合同无效。请求撤销原审判决，要求海博公司承担非医保部分自费费用。 被上诉人张诗歌表示不同意太平洋保险公司的上诉请求，要求维持原审判决。 被上诉人海博公司书面答辩称：对太平洋保险公司所称免责条款不知情。原来的理赔均按一定比例由海博公司承担非医保部分的说法，海博公司不予认可。过去太平洋保险公司一意孤行无理不赔付，海博公司不予追究，但海博公司一直持不同意见。就本案而言，原审判决纠正了过去错误的做法，海博公司予以认可，要求维持原审判决。 本院经审理查明，原审查明事实属实，本院予以确认。 本院认为，本案焦点在于太平洋保险公司是否应赔付张诗歌非医保部分医疗费的问题。太平洋保险公司以商业三者险合同条款约定的非医保部分不予赔偿的条款，以往发生的交通事故案件均未赔偿非医保医疗费部分，海博公司对此也明知，故该条款应为有效予以抗辩。海博公司则认为对太平洋保险公司所设条款不知情。对此，法院认为，太平洋保险公司对其免责条款应尽到明确说明义务，未明确说明的，该条款不产生效力。太平洋保险公司以该条款减少理赔金额，明显降低了保险公司的风险，限制了投保人的权利。在未能尽到明确说明义务的情况下，太平洋保险公司按商业险性质收取保费，却按照国家基本医疗保险的标准理赔，超出了投保人的心理预期，故对太平洋保险公司的上述辩称本院不予采信。至于太平洋保险公司以海博公司明知该条款，以往案件亦未赔偿非医保部分医疗费的问题，太平洋保险公司所提供的证据尚显不足，本院亦难以采信。综上，太平洋保险公司的上诉请求本院不予支持。原审法院在认定事实和适用法律方面是正确的。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费人民币528元，由上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司上海分公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 虞恒龄 审 判 员 张 松 审 判 员 顾继红 二○一四年十一月二十一日 书 记 员 肖 英 |
