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（2014）沪二中民一(民)终字第2676号 上诉人(原审被告)中国太平洋财产保险股份有限公司吉安中心支公司。 负责人徐小亮。 委托代理人张文明，上海佳通律师事务所律师。 被上诉人(原审原告)郑金发。 委托代理人方玉宝，上海市诚建成律师事务所律师。 被上诉人(原审被告)上海虹元园林建设发展有限公司。 法定代表人王耕芸。 委托代理人王金发。 上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司吉安中心支公司(以下简称“太平洋保险吉安支公司”)因与被上诉人郑金发、上海虹元园林建设发展有限公司(以下简称“虹元公司”)机动车交通事故责任纠纷一案，不服上海市杨浦区人民法院(2014)杨民一(民)初字第2772号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 郑金发因交通事故未获赔偿诉至原审法院，要求赔偿医疗费人民币(以下币种均为人民币)169,045.18元、住院伙食补助费1,060元、营养费5,850元、护理费9,750元、残疾赔偿金105,242.40元、交通费1,400元、误工费105,000元、精神损害抚慰金6,000元(在交强险范围内优先赔付)、鉴定费2,190元、停业损失15,000元、律师费5,000元，由太平洋保险吉安支公司在交强险及商业三者险范围内承担赔偿责任，超出部分由虹元公司承担赔偿责任。 原审法院经审理查明，2011年9月2日8时15分，在本市闸殷路XXX号处，虹元公司驾驶员张纪伟驾驶牌号为沪BKXXXX大货车由北向西行驶，与正在由北向南行驶的郑金发轻便二轮摩托车发生碰撞，致郑金发受伤、车辆受损。郑金发送往医院治疗，经诊断，为左胫腓骨骨折等，先后两次住院，共计53天，花费医疗费169,045.18元(其中郑金发支付36,630.14元，虹元公司支付132,415.04元)。2011年9月5日，上海市公安局杨浦分局交通警察支队出具《道路交通事故认定书》，认定因张纪伟未让行，负本次事故的全部责任。事发后，虹元公司为郑金发支付了车辆修理费1,600元。为诉讼，郑金发聘请律师，支付律师费5,000元。 原审法院另查明，2011年3月11日，虹元公司作为被保险人，将牌号为沪BKXXXX驾驶的车辆向太平洋保险吉安支公司投保了机动车强制保险、车辆损失险、车上责任险(驾驶员)、第三者商业责任险(保险金额/责任限额100万元)、三责险不计免赔条款、车责不计免赔条款，保险期间自2011年3月3日0时起至2012年3月2日24时止。在太平洋保险吉安支公司出具的神行车保系列产品保险单尾部的“明示告知”上载明：“请您详细阅读所附保险条款，特别是加黑突出标注的、免除保险人责任部分的条款内容”。机动车第三者责任保险条款第十四条约定：“保险事故发生后，保险人按照国家相关法律、法规规定的赔偿范围、项目和标准以及本保险合同的约定，在保险单载明的赔偿限额内核定赔偿金额。保险事故造成第三者人身伤亡的，保险人按照《交通事故人员创伤临床诊疗指南》和国家基本医疗保险的标准核定医疗费用”。 原审审理中，郑金发提供其与上海呼玛商品交易市场经营管理有限公司签订的上海市商品交易市场进场经营合同、该公司于2014年3月21日出具的证明、上海呼玛商品交易市场经营管理有限公司出具的收据及郑金发个体工商户营业执照，证明郑金发系呼玛市场B－67号租赁个体经营者，自2011年9月2日因交通事故停业壹年，其月租金为1,250元整；郑金发损失租金15,000元。郑金发提供高玲玲出具的证明及工资签收单，证明郑金发受伤后，雇人经营，每月发放工资3,500元，郑金发以每月误工损失3,500元计算误工费。 2014年3月12日，司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心受原审法院委托对郑金发损伤后的伤残等级及休息、营养、护理期进行法医学鉴定出具鉴定意见书，鉴定意见：郑金发左下肢、左足交通伤，后遗左下肢功能障碍及左足趾功能障碍分别构成XXX伤残；损伤后一期治疗休息840－870日，营养180日、护理180日；若今后行二期治疗，酌情休息30日、营养15日，护理15日。郑金发支付了鉴定费2,190元。太平洋保险吉安支公司对休息期申请重新鉴定。原审法院委托上海市司法鉴定专家委员会重新鉴定，该专家委员会审查后出具不予受理通知。太平洋保险吉安支公司对该通知无异议。 原审法院认为，公民的生命健康权受法律保护。行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。本案系一起交通事故引起的人身损害赔偿纠纷，交警部门就本起事故出具了交通事故认定书，认定张纪伟负全部责任，双方均无异议，事故各方民事责任的负担依此确定。张纪伟系虹元公司的驾驶员，由虹元公司承担赔偿责任。太平洋保险吉安支公司作为事故车辆的保险人，在机动车交通事故责任强制险、第三者责任险范围内予以赔付。 关于郑金发主张的损失，认定如下：1、医疗费，均系治疗因交通事故造成损伤的合理费用，依凭证认定为169,045.18元；2、住院伙食补助费，按每天20元计算53天，确定为1,060元；3、两期营养费，按每天30元计算195天，计5,850元；4、两期护理费，按每天40元计算195天，计7,800元；5、交通费，根据郑金发伤情及就诊情况，酌情确定500元；6、两期误工费，郑金发系个体工商户，结合鉴定结论，参照有关的行业标准，酌情按月收入2,500元计算900天，确定为75,000元；7、残疾赔偿金，郑金发系上海城镇居民，根据鉴定结论，郑金发伤情构成XXX伤残，按上海市城镇居民标准，确认为105,242.40元；8、精神损害抚慰金，根据本案具体情况及责任认定，酌情确定为6,000元；9、车辆损失，凭据认定为1,600元；10、停业损失，根据郑金发提供的相关证据及郑金发伤情，确系其因本次事故所受到的损失，郑金发主张15,000元尚属合理，予以支持；11、鉴定费，凭据认定为2,190元，由虹元公司承担；12、律师费，根据本案的具体情况，酌情确定由虹元公司承担5,000元。上述赔偿项目，由太平洋保险吉安支公司在交强险限额内承担121,600元(含精神损害抚慰金6,000元)，余额265,497.58元由太平洋保险吉安支公司在商业险范围内承担。虹元公司垫付款项134,015.04元在赔偿总额中予以抵扣。 原审法院认为，双方签订的保险合同是双方当事人真实意思的表示,合法有效，应受法律保护。保险公司在被保险车辆发生交通事故时，应按照双方当事人在涉案保险合同中的约定予以赔偿。太平洋保险吉安支公司认为根据涉案保险合同第十四条，医疗费中应扣除非医保部分。根据《合同法》第四十一条规定，“对格式条款的理解发生争议的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。”因此，在涉案保险合同争议条款的涵义不明确的情况下，应当作出不利于太平洋保险吉安支公司的解释。即使涉案保险合同的争议条款可以被理解为非医保费用不予理赔，该条款的效力也应当结合保险合同的相关法律规定全面加以分析。根据保险法第十七条的规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本案中太平洋保险吉安支公司为证明已经尽到告知义务而提供的证据是涉案保险投保单的明示告知，但该段声明的内容并没有对争议条款的具体内容作出明确的解释，不能证明已经向虹元公司陈述了该条款包含非医保部分不予理赔即部分免除保险人责任的涵义。因此，即使该条款可以被理解为非医保部分不予理赔，也不能发生法律效力。据此，原审法院依照《中华人民共和国合同法》第四十一条、《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第四十八条，《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条第一款之规定，判决：一、太平洋保险吉安支公司应于判决生效之日起十日内在机动车交强险限额内赔付郑金发121,600元(含精神损害抚慰金6,000元)；二、太平洋保险吉安支公司应于判决生效之日起十日内在第三者责任险限额内赔付郑金发265,497.58元；三、虹元公司应于判决生效之日起十日内赔偿郑金发7,190元(已履行)；四、郑金发应于判决生效之日起十日内返还虹元公司126,825.04元。一审案件受理费7,704元，减半收取计3,852元，由郑金发负担245元，虹元公司负担3,607元。 原审法院判决后，太平洋保险吉安支公司不服，向本院提起上诉称，第一，原审已认定郑金发停业损失，同时又认定其误工费，属于重复计算；并且该停业损失系间接损失，不属于保险理赔范围，如欲支持也应由虹元公司赔偿。第二，原审鉴定认定郑金发休息期长达900天，明显超出法定标准，请求核减为500天；原审认定上诉人对鉴定专家委员会不予受理的通知无异议与事实不符；郑金发因未遵医嘱在应该休息时而从事劳动，导致伤情加重，休息期增加，对其扩大部分的损失不应由上诉人承担。第三，保险合同明确约定非医保部分不予理赔，现上诉人仅要求扣除医疗费的10%，远低于实际发生的非医保费用，应予扣减。据此，太平洋保险吉安支公司请求本院改判核减其赔款31,904.5元。 被上诉人郑金发辩称，停业损失系因本案交通事故造成的直接经济损失，应予理赔；原审时鉴定专家委员会已驳回了上诉人重新鉴定的申请，现上诉人主张因郑金发自身原因导致休息期增加没有证据证明，应以原审鉴定意见为准；非医保部分同意原审判决意见，也应赔偿0.。据此，郑金发请求本院驳回上诉，维持原判，同时要求二审律师费由太平洋保险吉安支公司一并支付。 被上诉人虹元公司辩称，同意郑金发的意见，原审认定正确应予维持。 本院查明，原审法院查明的事实无误，本院予以确认。 本院另查明，根据原审2014年7月21日法庭审理笔录的记载，原审告知双方当事人鉴定专家委员会就太平洋保险吉安支公司重新鉴定的申请作出不予受理决定后，郑金发陈述：“已经收到材料，无异议。”太平洋保险吉安支公司陈述：“已经收到材料，无意见。” 本院还查明，关于郑金发的休息期，鉴定意见为：“……，损伤后一期治疗休息840—870日，……；若其今后行二期治疗，酌情休息30日，……”根据原审2014年7月21日法庭审理笔录的记载，原审就郑金发主张的误工费计算方式及赔偿标准进行询问后，太平洋保险吉安支公司陈述：“原告提供证据不能证明实际损失，……，我们按照最低工资标准，……。时间认可840日+30日。” 本院认为，首先，关于停业损失问题，郑金发主张的停业损失系因交通事故受伤休息暂停营业后仍需缴纳给市场经营者的摊位租金，如无系争交通事故发生，该费用本可由郑金发正常经营收入所弥补，现郑金发暂停营业仍实际支出了该笔费用，故该费用系本次交通事故造成的直接损失，且与误工费分属不同赔偿项目，仍属太平洋保险吉安支公司赔偿范围。其次，关于休息期问题，根据庭审笔录记载，太平洋保险吉安支公司对于鉴定专家委员会就其重新鉴定申请作出的不予受理决定已表示无意见，同时亦认可两期休息期合计870天，原审根据鉴定意见中休息期上下30天的幅度认定两期休息期合计900天，符合鉴定结论，具有事实依据，太平洋保险吉安支公司现主张500天休息期缺乏证据证明，本院不予认可。此外，太平洋保险吉安支公司还主张郑金发自身行为导致伤情加重、休息期延长，对此该公司未提供证据证明，本院亦不认可。第三，关于非医保部分不予理赔问题，原审对此已作充分论证，其结论符合法律规定本院予以确认，同时补充如下意见：非医保不赔的条款属于部分免除保险人责任的条款，依法应履行提示或明确说明义务方生效力。经查，本案中该条款在印制上并未按照其他责任免除条款的格式给予加黑突出标注，而是和普通条款印制格式相同，且太平洋保险吉安支公司也没能证明其采用了其他足以引起投保人注意的方式对该条款进行了提示，故本院认为就此非医保不赔条款尚不能认定太平洋保险吉安支公司已尽提示注意义务。至于郑金发主张其二审律师费也应由太平洋保险吉安支公司在本案中一并赔付，本院认为，依照法律规定二审应围绕一审诉讼请求及理由进行审理，而原律师费一审已判令由虹元公司承担，对律师费数额及赔付主体郑金发均未提出上诉，故郑金发另行主张的二审律师费不属于本案审理范围，本院不予处理。 综上，太平洋保险吉安支公司的上诉请求缺乏事实及法律依据，本院依法不予支持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项、第一百七十五条之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费人民币597.61元，由上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司吉安中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 朱 川 审 判 员 虞恒龄 代理审判员 陈 琪 二○一四年十一月二十一日 书 记 员 赵晓明 |
