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（2014）沪二中民六(商)终字第257号 上诉人(原审被告)中华联合财产保险股份有限公司上海分公司。 负责人陆丰元。 委托代理人刘芳。 被上诉人(原审原告)林珍珍。 委托代理人王静，山东君诚仁和(上海)律师事务所律师。 委托代理人冯洁，山东君诚仁和(上海)律师事务所律师。 上诉人中华联合财产保险股份有限公司上海分公司(以下简称“中华联合财险公司”)因与被上诉人林珍珍财产保险合同纠纷一案，不服上海市虹口区人民法院(2014)虹民五(商)初字第294号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭,公开开庭审理了本案。上诉人中华联合财险公司的委托代理人刘芳、林珍珍的委托代理人冯洁到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原审法院经审理查明：经审理查明：2012年3月23日，林珍珍为其名下的沪BXXXXX机动车向中华联合财险公司投保车辆损失险、第三者责任险及相关险不计免赔等保险，保险期间自2012年3月24日零时起至2013年3月23日二十四时止。其中第三者责任保险限额为人民币50万元(以下币种均为人民币)。机动车第三者责任保险条款第二十七条第(二)款约定：“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”。 2009年3月15日，林珍珍与高某某订立个体工商户驾驶员承包合同，林珍珍将沪BXXXXX出租汽车牌照交由高某某承包经营，合同期限自2009年3月31日起至2014年3月31日止。2012年7月9日，承租人高某某驾驶沪BXXXXX机动车与第三者张和良驾驶的沪BAXXXX普通二轮摩托车相碰发生事故。嗣后，张和良向上海市虹口区人民法院提起诉讼，要求高某某及为涉案车辆承保的中华联合财险公司承担各项损失。法院认为，根据肇事车辆双方对于损害发生的过错责任程度及与张和良所受损害的原因力比例分析，高某某应承担张和良所受损害60%比例的民事赔偿责任。鉴于肇事机动车沪BXXXXX轿车在事发期间已投保了机动车交强险，故应先由保险公司在机动车交强险责任限额内赔偿林珍珍损失，超出交强险责任限额的部分，由高某某承担60%比例的赔偿责任。判决高某某赔偿张和良医疗费、住院伙食补助费、营养费，合计人民币48,104.20元。该判决已生效。2014年1月8日，高某某缴付5,000元至法院。 2014年5月19日，高某某出具一份情况说明，其上载明“案外人高某某将保险追偿的诉讼责任转为由林珍珍进行代理”。 原审庭审中，林珍珍变更诉讼主体为中华联合财险公司，中华联合财险公司表示愿意承担中华联合财产保险股份有限公司上海市虹口支公司对外所产生的债权债务。 诉讼过程中，原审法院调取了(2013)虹执字第3008号执行案件2013年8月7日谈话笔录，高某某表述“49,184.2元若商业险不能全部理赔，我会直接支付。”林珍珍提供的2014年3月3日谈话笔录中记载，张和良同意减少5,000元的赔偿款，由高某某支付张和良16,055元达成执行和解并现场履行完毕。 原审中，林珍珍诉称：其许可的实际驾驶人高某某驾驶上述车辆发生交通事故致案外人受伤，经法院判决应支付案外人医疗费、营养费、住院伙食补助费共计48,104.20元，针对上述项目中华联合财险公司共计支付理赔款22,049.26元。中华联合财险公司尚有26,054.90元未予理赔，故诉至法院，要求判令中华联合财险公司支付保险金26,054.90元。庭审中，林珍珍变更诉请为要求中华联合财险公司支付保险金21,054.90元。中华联合财险公司辩称：林珍珍不具有诉讼主体资格，高某某经营中产生的损失其自行承担，林珍珍在法律上无须承担该项损失；其对非医保用药不承担赔偿责任。高某某在道路交通损害赔偿案件中自认商业险不赔偿部分由其承担，结合高某某从事出租车承运多年，对医疗费自费药不予赔偿是明知的，要求中华联合财险公司理赔不符合保险条款约定。 原审法院经审理认为：涉案保险合同系当事人真实意思表示，当事人应当按照约定全面履行自己的义务。机动车第三者责任保险条款中关于保险责任明确约定，“保险期间内，被保险人或其允许的合法驾驶人在使用被保险机动车过程中发生意外事故，……保险人依照本保险合同的约定，对于超过机动车交通事故责任强制保险各分项赔偿限额以上的部分负责赔偿。”本案中，高某某系车辆的承租人，是被保险人林珍珍允许的合法的驾驶人，按保险合同约定，根据通常理解，高某某应当视为被保险人，享有保险金请求权。法院判决后，高某某对第三者履行了赔偿义务。保险金请求权作为一种请求权，其权益可转让。因此，鉴于合同相对性，高某某将该项权益转让给林珍珍，授权林珍珍向中华联合财险公司主张保险金，于法不悖，故林珍珍向中华联合财险公司主张保险金，主体适格。另，中华联合财险公司援引机动车第三者责任保险条款第二十七条第(二)款的规定将非医保范围的医疗费排除在理赔范围之外，其内容明显限制了被保险人的权利，属于责任免除条款性质。根据法律规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人应当作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容作明确说明；未作提示或者明确说明，该条款不产生效力。本案中，中华联合财险公司所制定的保险条款，将免除其对医保范围外的医疗费承担理赔责任的条款置于“赔偿处理”部分，而未写入“责任免除”部分，且未将该段文字予以加粗处理，该条款设计难以引起投保人的充分注意。且中华联合财险公司并无证据证明其已就该免除责任条款的内容向林珍珍作了提示以及明确说明，该条款的内容对林珍珍不发生法律效力，故中华联合财险公司据此主张的非医保范围内的医疗费不予理赔的诉请不予支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第十七条第二款之规定，作出判决：于判决生效之日起10日内，中华联合财险公司支付林珍珍保险金21,054.90元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费326.37元，由中华联合财险公司负担。 原审判决后，中华联合财险公司不服，向本院提起上诉称：1、本案享有保险金请求权的是高某某，林珍珍在保险事故中未受损失。被保险车辆的驾驶人高某某未将保险金请求权转让给林珍珍，高某某出具的《情况说明》仅表明林珍珍系代理高某某诉讼，林珍珍以自己名义行使保险金请求权属于主体不适格。2、从高某某在原审法院所作笔录可以得知，其明知保险公司对律师费、诉讼费和医疗费中的自费药不予理赔。其已在保单上对所援引的免责条款向投保人林珍珍尽到了提示和明确说明义务，且林珍珍系出租车营运人，熟悉保险理赔。故请求撤销原审判决，改判驳回林珍珍的原审诉请。 被上诉人林珍珍辩称：1、高某某不是系争保险合同的当事人，高某某出具的《情况说明》表明已向其转让向上诉人理赔的权利，其若获得上诉人支付的保险金后，因高某某实际对伤者承担了赔偿责任，则高某某有权向其主张保险金，保险金最终归高某某所有。2、上诉人拒赔所引用的条款系免责条款，未向其尽到提示和明确说明义务，对其不产生效力。故请求驳回上诉，维持原判。 经审理查明，原审查明的事实属实，本院予以确认。 二审中，被上诉人林珍珍出具《承诺书》，承诺如法院支持林珍珍诉请，同意在获得相应款项后三日内支付给高某某。案外人高某某亦表示，其承包使用林珍珍名下的涉案车辆，双方曾约定，若发生交通事故致人损伤，由高某某对外承担赔偿责任，由林珍珍向保险公司申请理赔，所获理赔款归高某某所有。 本院认为，林珍珍以涉案车辆实际驾驶人高某某不是系争保险合同的当事人为由，故以系争保险合同被保险人的身份向中华联合财险公司行使保险金请求权，虽然中华联合财险公司认为被保险车辆的实际驾驶人高某某享有保险金请求权，但在其制定的系争保险条款中，并未明确将被保险人允许的合法驾驶人纳入保险金请求权的主体范围之内。在被保险人与驾驶人不一致的情况下，对究竟选择由谁作为适格主体行使保险金请求权，造成了一定程度的认识分歧。此外，尽管林珍珍未对交通事故中的第三者承担侵权赔偿责任，但根据林珍珍与高某某之间的约定，应由林珍珍向保险公司申请理赔，且林珍珍亦承诺所获理赔款应向高某某转付，高某某亦表示由林珍珍行使诉讼权利。因此，由中华联合财险公司向林珍珍支付保险金，符合保险合同约定和实际赔偿事实，亦有助于案结事了，避免诉累。 关于中华联合财险公司主张超医保范围的医疗费用不予理赔的上诉理由，由于其援引的拒赔条款限缩了医疗费的赔偿标准，属免责性质的条款，而中华联合财险公司未能举证其对该条款尽到了提示和明确说明义务，故该条款不产生效力。且中华联合财险公司亦未能举证证明超医保部分的医疗费用存在过度医疗等不合理治疗的情形。故中华联合财险公司的该上诉主张，本院不予支持。 综上所述，中华联合财险公司的上诉主张，本院不予支持。原审判决并无不当，应予维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项、第一百七十五条的规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 本案二审案件受理费人民币326.37元，由上诉人中华联合财产保险股份有限公司上海分公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 王承晔 审 判 员 周 菁 代理审判员 王益平 二○一四年十一月二十一日 书 记 员 靳 轶 |
