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（2014）崇民二(商)初字第586号 原告胡建军。 委托代理人龚斌。 被告中国人民财产保险股份有限公司上海市崇明支公司。 法定代表人林斌。 委托代理人邵海华。 原告胡建军诉被告中国人民财产保险股份有限公司上海市崇明支公司责任保险合同纠纷一案，本院于2014年8月13日受理后，依法适用简易程序，由代理审判员沈旺迪独任审判，于2014年9月1日公开开庭进行了审理。原告胡建军及委托代理人龚斌、被告委托代理人邵海华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告诉称，2012年7月25日，原告为其所有的牌号为沪CAXXXX的机动车在被告处投保第三者责任保险(责任限额人民币10万元)及不计免赔率(M)覆盖(B)，保险期间自2012年7月28日零时起至2013年7月27日24时止。2013年4月22日11时50分许，原告驾驶被保险车辆与案外人黄汉祥骑驶龚翠娟乘坐的电动自行车相撞，致使车辆损坏、龚翠娟受伤。崇明县公安局交通警察大队依法认定胡建军负事故全部责任。2014年6月16日，崇明县人民法院(2014)崇民一(民)初字第2886号民事判决书确定，原告赔付龚翠娟医疗费45,208元、营养费2,700元、住院伙食补助费560元、鉴定费2,400元、代理费2,000元，合计52,868元，上述款项原告已经全部赔付龚翠娟。扣除代理费2,000元、医疗费中重复计算的住院伙食补助费351元，余款50,517元，被告应当赔付原告。故原告诉请依法判令：被告支付原告保险金50,517元。 原告为证明其主张的事实，向本院提供以下证据材料： 1、《中国人民财产保险股份有限公司机动车保险单(正本)》一份； 2、(2014)崇民一(民)初字第2886号民事判决书一份； 3、龚翠萍医疗费发票一组。 被告辩称，对原告诉称的保险合同关系、发生涉案保险事故、(2014)崇民一(民)初字第2886号民事判决书中确定的龚翠娟因涉案交通事故所受到的除医疗费之外的各项损失金额、原告已向龚翠娟支付判决书确定的赔偿款项等事实均无异议；但(2014)崇民一(民)初字第2886号民事判决书中确定的医疗费总金额55,208元中包含351元的住院伙食补助费，应予扣除，同时医疗费中有26,582.34元属于非医保费用，根据原、被告之间的保险合同及所附条款第二十七条之约定，非医保费用不属于被告的理赔范围，在保单的“重要提示”栏也已经明确提示投保人详细阅读承保险种对应的保险条款，特别是责任免除、投保人被保险人义务、赔偿处理和附则。故被告同意向原告理赔的项目及金额为医疗费18,274.66元(55,208元-交强险已赔付的10,000元-住院伙食补助费351元-非医保费用26,582.34元)、营养费2,700元、住院伙食补助费560元、鉴定费2,400元，总计23,934.66元。 被告提供《中国人民财产保险股份有限公司机动车第三者责任保险条款》复印件一份。 针对被告的辩称及提供的证据，原告对医疗费中26,582.34元属于非医保费用没有异议，但认为保险条款第二十七条属于被告单方制作的格式条款，应作出有利于原告的合理解释，同时，(2014)崇民一(民)初字第2886号民事判决书中确定的医疗费均属于治疗伤者之必要费用。故不同意被告在理赔时将非医保费用予以扣除。 鉴于被告对原告诉称的保险合同关系、车辆发生保险事故、(2014)崇民一(民)初字第2886号民事判决书确定的龚翠娟因涉案交通事故所产生的营养费、住院伙食补助费、鉴定费金额、医疗费金额中应扣除重复计算的住院伙食补助费351元、原告已向龚翠娟付清全部赔偿款等事实均无异议，本院确认原告诉称的事实属实。 另查明，《中国人民财产保险股份有限公司机动车第三者责任保险条款》第二十七条载明：保险事故发生后，保险人按照国家有关法律、法规规定的赔偿范围、项目和标准以及本保险合同的规定，在保险单载明的责任限额内核定赔偿金额；保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额；未经保险人书面同意，被保险人自行承诺或支付的赔偿金额，保险人有权重新核定，不属于保险人赔偿范围或超出保险人应赔偿金额的，保险人不承担赔偿责任。 本案争议焦点在于：原告诉请中的非医保部分是否应予免赔。 针对该争议焦点，本院认为，被告在保险条款“赔偿处理”部分关于“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”的约定，应属于《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》(以下简称《保险法司法解释(二)》)第九条及《保险法》第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。根据《保险法》第十七条第一款的规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，虽然在保险单的“重要提示”栏提示“请详细阅读承保险种对应的保险条款，特别是责任免除、投保人被保险人义务、赔偿处理和附则”，但被告并未将第二十七条归于“责任免除”条款中，亦未提供证据证明其已就该条款向投保人作出明确说明，因此，该约定不产生效力。同时，涉案保险合同系商业性保险合同，保费金额远高于国家基本医疗保险，被告按照商业性保险收取保险费，却按照国家基本医疗保险的标准理赔，有违权利义务对等原则。再者，涉案医疗费用是为治疗伤者所支出的合理费用，从公平角度出发，被告亦应予以理赔。因此，被告要求在理赔时将医保外费用予以扣除的抗辩本院不予采信。 综上，本院认为，原、被告之间的保险合同关系合法有效，本院予以确认。保险期间内，被保险人在使用被保险机动车过程中发生意外事故，致使第三者遭受人身伤亡或财产直接损毁，依法应当由被保险人承担的损害赔偿责任，保险人依约负责赔偿。保险人未提供证据证明其就涉案保险合同所附保险条款中关于“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”的约定向被保险人履行了明确的说明义务，因此该约定不产生约束力。现原告已按照法院生效判决书所确认的金额向受害人进行了赔偿，被告理应按照保险合同约定在责任承担范围内进行理赔。据此,依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条第一款、最高人民法院《关于适用若干问题的解释(二)》第九条第一款、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下： 被告中国人民财产保险股份有限公司上海市崇明支公司于本判决生效之日起十日内支付原告胡建军保险金人民币50,517元。 如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案案件受理费人民币1,122元，减半收取计561元，由被告负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。 代理审判员 沈旺迪 二〇一四年九月九日 书 记 员 蒋 坷 |
