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（2014）沪一中民一(民)终字第1541号 上诉人(原审原告)金允斌。 被上诉人(原审被告)复旦大学附属肿瘤医院。 上诉人金允斌因医疗损害责任纠纷一案，不服上海市徐汇区人民法院(2013)徐民一（民）初字第7540号民事判决，向本院提起上诉。本院于2014年6月18日受理后，依法组成合议庭，于2014年7月8日公开开庭审理了本案。上诉人金允斌及其委托代理人鲁某，被上诉人复旦大学附属肿瘤医院（以下简称肿瘤医院）的委托代理人张某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原审认定，金允斌出生于1943年3月2日。2012年1月21日，其因咳嗽、咳痰10天、外院CT平扫示左肺门似增大，而至肿瘤医院处门诊，予胸部CT及电子气管镜检查。1月29日胸部CT报告未见明显异常，电子气管镜检查提示：右肺下叶内基底段狭窄；气管镜刷片活检：见恶性肿瘤细胞，倾向低分化癌。同年2月9日，金允斌入住肿瘤医院医院。现病史记录：金允斌近一个月反复咳嗽，痰色白，偶含血丝，当地医院抗炎治疗无好转。入院查体：胸廓对称，呼吸均匀，心率80次/分，未闻及病理性杂音；双侧锁骨上淋巴结无肿大。入院诊断：右下肺癌。同年2月15日，肿瘤医院在全麻下为金允斌施行右下肺癌根治术，术前谈话告知：根据术中情况，有可能需中转为开胸手术；术前CT未发现明显肿块，有可能术后病理阴性。手术中，肿瘤医院予腔镜探查见肺门淋巴结与肺动脉粘连紧密，分离出血可能性大，予中转开胸，依据术前气管镜检查及刷片活检结果，行右下肺叶切除+纵隔淋巴结清扫，肺叶切除后见右肺下叶支气管内基地段粘膜粗糙，范围约0.5厘米，伴有痰痂，予送痰涂片及病理检查。病理诊断报告提示：（右下肺叶）支气管上皮增生，局灶鳞状上皮化生，伴小区不典型增生。右肺支气管分泌物：见少数异型细胞。同年2月21日金允斌治愈出院，医嘱门诊拆线、换药，出院诊断右下肺癌。之后，金允斌因手术部位疼痛等症而在多家医院就诊。 金允斌诉称，其因咳嗽而于2012年1月21日至肿瘤医院处求诊并进行了气管镜刷检，同年2月10日肿瘤医院刷检报告提示为恶性肿瘤、倾向低分化性癌。金允斌并在肿瘤医院主治医生建议下于同年2月15日进行了右肺下叶切除手术，同时将右下肺标本送病理诊断，同年2月20日病理报告提示未发现癌细胞。由于肿瘤医院的上述误诊、误治行为，导致金允斌严重的人身伤害及精神损害，并造成金允斌巨大的经济损失。现其诉至法院，要求肿瘤医院赔偿金允斌医疗费人民币123,547.99元（以下币种相同）、护理费31,000元、家属护理误工费336,000元、交通费2,770元、后续治疗费240,000元、伤残赔偿金385,864元、住院伙食补助费1,800元、精神损失费40,000元。 肿瘤医院辩称，金允斌术前经支气管镜检查示支气管狭窄，细胞学刷检结果也提示存在癌细胞，故金允斌存在手术指证。在案上海市医学会鉴定意见证明金允斌确系患有鳞状肺癌，故肿瘤医院手术切除其右下肺叶不存在误切，与金允斌所主张的损害不存在因果关系。由于肿瘤医院在术后金允斌的病理切片中未找到癌细胞，造成金允斌对肿瘤医院诊疗行为的误解，为此肿瘤医院愿意对金允斌进行一定的补偿，但不同意承担侵权赔偿责任。 本案审理中，经原审法院委托，上海市长宁区医学会于2013年1月29日出具医疗损害鉴定意见书，其分析意见认为：通过鉴定专家组对送检的病理片阅片会诊意见：气管镜刷片：见退变异型核细胞；右肺支气管分泌物病理：见异型核细胞；右肺手术切除后病理：支气管上皮增生鳞化，伴不典型增生。肺血管畸形并出血，灶性纤维组织增生。淋巴结肉芽肿病变（两枚），见纤维包裹的坏死灶。以上镜下病理诊断不能完全支持肿瘤医院术前气管镜刷片细胞诊断（见恶性细胞，倾向低分化癌）。金允斌术后病理证实无右下肺癌证据。肿瘤医院医疗行为存在以下过错：（1）对诊断缺少完善的检查和分析，在胸部CT检查（目前诊断肺癌的重要手段）未发现异常的情况，仅凭一次气管刷检细胞学诊断“右下肺癌”依据不充分，违反诊疗常规。（2）术中未做冰冻病理诊断即行肺叶切除，处置不当。（3）肿瘤医院的误诊，造成金允斌右下肺叶切除。以上过错与金允斌的人身损害结果存在一定的因果关系。由于细胞学检查有一定的局限性，鉴于金允斌自身存在肺血管畸形及淋巴结肉芽肿病变（术后病理片会诊证实）等，增加了临床诊断的难度，客观上金允斌术后咯血等症状消失（现场询问），手术起到了一定的诊疗作用。其鉴定意见为：本例属于对金允斌人身的医疗损害。肿瘤医院在医疗活动中存在对诊断缺少完善的检查和分析，在胸部CT未发现异常的情况下，仅凭一次气管刷检细胞学诊断即行肺叶切除，处置不当。肿瘤医院的误诊，造成金允斌右下肺叶切除；以上过错与金允斌的人身损害存在一定的因果关系。按照《医疗事故分级标准（试行）》，金允斌的人身医疗损害等级为三级丙等。本例医疗过错的责任程度为次要责任。 金允斌申请要求进行重新鉴定。经原审法院委托，上海市医学会就双方医疗争议再次进行了医疗损害鉴定并于2013年7月1日出具了鉴定意见书，其分析意见认为:1、金允斌因“反复咳嗽、咳痰1月”至肿瘤医院处住院治疗，其临床症状包括反复咳嗽、咳痰，痰中带血丝，术前气管镜检查提示右肺下叶内基底段支气管狭窄，刷检细胞学检查提示恶性肿瘤细胞存在。在此前提下行右下肺叶切除有依据。2、根据病理科鉴定专家对于送鉴的所有病理切片仔细阅读，发现2012年2月15日手术所切除肺叶中支气管上皮有鳞状化生及鳞状上皮中度异型增生；在支气管腔内有脱落的支气管上皮鳞状化生及重度异型增生，达到原位鳞状细胞癌的病理诊断标准。3、金允斌病变部位位于右肺下叶段支气管内，故术中无法行病灶的冰冻病理检查。4、肿瘤医院在医疗活动中存在以下过错：术前刷检细胞学检查诊断“倾向低分化癌”过于武断；术后切除组织病理学检查不够细致，未发现重度异型增生即原位鳞状细胞癌的存在，仅报告“支气管上皮增生，局灶鳞状上皮化生，伴小区不典型增生”。上述过错使金允斌误认为良性病变的右下肺叶被误切，以致医疗纠纷，肿瘤医院应在今后工作中加以改善。上海市医学会鉴定意见为：1、本例不属于对金允斌人身的医疗损害。2、肿瘤医院在医疗活动中存在术前、术后病理诊断不慎重的医疗过错，但与金允斌的人身损害结果不存在因果关系。 因金允斌对上海市医学会的鉴定意见提出质疑并申请鉴定专家出庭作证，为此原审法院根据金允斌所提出的具体问题结合审理需要而向上海市医学会发出了征询意见书，该会于2014年2月函复原审法院，内容为：1、金允斌痰中带血丝是送鉴病史材料中现病史的记录，可以客观反映金允斌部分临床表现，无需其他医学检查依据。2、专家认为肿瘤医院术前诊断过于武断，是因为细胞学检查有其局限性，对于不典型增生和癌的鉴别较困难，肿瘤医院的报告应描述镜下所见更为客观，而不应明确诊断其为“倾向低分化癌”。但金允斌最终病理切片达到原位鳞状细胞癌的病理诊断标准，所以术前刷检细胞学检查“癌”的诊断与此吻合，不属于诊断错误。3、术前气管镜检查提示右肺下叶内基底段支气管狭窄，说明可能存在占位性病变压迫支气管，结合细胞学检查，金允斌存在手术指证，且最终病理切片经鉴定专家仔细阅片，符合恶性肿瘤诊断标准，故肿瘤医院手术没有问题。4、本例的关键问题在于肿瘤医院术前刷检细胞学检查与术后病理不符，但经鉴定专家仔细阅读病理切片，两次诊断应是一致的，故肿瘤医院的手术不存在误切的问题。综上所述，肿瘤医院虽有诊断上的过错，但未造成金允斌损害后果，故不应承担责任。 金允斌为在案两次医疗损害鉴定，支出鉴定费7,000元。 原审法院认为，公民、法人的合法权益均受法律保护，医疗机构在对患者实施诊疗过程中存在过错，且其过错与患者的损害后果之间存在因果关系的，方应当承担侵权赔偿责任。涉案医疗争议，业经两级医学会进行了医疗损害司法鉴定，虽然上海市长宁区医学会鉴定专家对金允斌所切除肺叶的病理切片进行审视后，其结果仍与肿瘤医院原对该切片的病理诊断一致，故认为不支持肺癌诊断，但经上海市医学会鉴定时病理科专家阅上述病理切片，确发现其支气管上皮有鳞状上皮中度异型增生、支气管腔内有脱落的支气管上皮重度异型增生，达到了原位鳞状细胞癌的病理诊断标准。从未发现到发现，符合医学科学的诊断规律性，在无其它证据证明肿瘤医院及上海市长宁区医学会病理诊断正确的情况下，对于上海市医学会认定金允斌确系患有肺癌，原审法院依法应予采纳。金允斌主张其术前无咳血症状，只是咽喉破损而带血，缺乏相关依据。而金允斌主张术前胸部CT检查、血液化验指标及术后近期的PET/CT检查均未提示金允斌患有癌症，但考虑金允斌病变范围的局限性、血液化验指标的辅助性因素，上述情况均无法否定其术后病理切片显示鳞癌的存在性依据。据此，原审法院认为，虽然肿瘤医院在对金允斌实施涉案诊疗行为过程中确存在过错，包括术前刷检细胞学检查及术后病理学检查均存在错误，但与金允斌目前因肺叶切除所致的人身损害后果之间无因果关系，金允斌要求肿瘤医院承担侵权赔偿责任，缺乏依据，原审法院不予支持。考虑肿瘤医院前述诊疗过错，客观上造成了金允斌对其诊疗行为的合理怀疑，以致发生纠纷和诉讼，同时亦不能排除对于金允斌手术时机以及手术范围选择等方面的影响，为此肿瘤医院应对金允斌进行一定的补偿并承担本案鉴定费用，具体补偿数额，原审法院根据本案情况酌定为60,000元。 原审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条的规定，于二〇一四年五月十九日作出判决：一、驳回金允斌要求复旦大学附属肿瘤医院赔偿的诉讼请求；二、复旦大学附属肿瘤医院应于判决生效之日起三日内一次性补偿金允斌60,000元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费15,248元，减半收取计7,624元，由金允斌负担4,624元，复旦大学附属肿瘤医院负担3,000元。司法鉴定费7,000元，由复旦大学附属肿瘤医院负担。 判决后，金允斌不服，上诉于本院，诉称，肿瘤医院显然具有过错，导致金允斌产生了相应损害，需承担赔偿责任。上海市医学会的鉴定报告缺乏事实依据，不能作为法院处理的依据。同时，其申请由中华医学会对肿瘤医院是否存在医疗过错以及其与患者人身损害之间是否存在因果关系予以鉴定。原审不支持其主张显然不当，故其请求撤销原审判决，改判为支持其原审诉讼请求。 被上诉人肿瘤医院辩称，原审认定事实清楚，适用法律正确。请求驳回金允斌的上诉请求，维持原判。 本院经审理查明，原审法院认定的事实无误，本院依法予以确认。 庭审后，肿瘤医院表示，为妥善化解医患矛盾，愿意在原审判决其支付6万元补偿款前提下，再行向金允斌支付5万元补偿款。 本院认为，本案的争议焦点为肿瘤医院的医疗过错行为与金允斌的损害后果之间是否存在因果关系。本案医疗争议，已经区、市两级医学会进行了医疗损害司法鉴定，鉴定程序合法，可作为法院处理案件的依据。因此，金允斌要求至中华医学会鉴定的申请，本院不予准许。本院注意到，上海市长宁区医学会与上海市医学会的鉴定结论并非完全一致，由于上海市医学会的层级比上海市长宁区医学会高，因此，一般而言，法院应以上海市医学会的鉴定报告为准。当然，本院需提及的是，上海市医学会的鉴定在本质上亦仅为一份证据，法院在参照该证据时，亦会根据本案事实以及对社会生活的常规判断作出认定。虽然上海市医学会的鉴定意见明确，本例不属于对患者的人身医疗损害。肿瘤医院在医疗活动中存在术前、术后病理诊断不慎重的医疗过错，但与患者的人身损害结果不存在因果关系。然而，正如原审所认定的那样，肿瘤医院的诊疗过错，客观上造成了金允斌对其诊疗行为的合理怀疑，以致发生本案纠纷，同时亦不排除对于金允斌手术时机以及手术范围选择等方面的影响。因此，原审在不认定肿瘤医院需承担侵权赔偿责任基础上，要求肿瘤医院向金允斌承担6万元补偿款，合法有据。二审中，肿瘤医院向本院表示，在原审判决的基础上，自愿再行向金允斌支付5万元补偿款，该意见与法不悖，本院予以认同。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条、第一百七十条之规定，判决如下： 一、维持上海市徐汇区人民法院（2013）徐民一（民）初字第7540号民事判决； 二、复旦大学附属肿瘤医院应于本判决生效之日起三日内另行补偿金允斌50,000元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费人民币15,248元，减半收取计7,624元，由金允斌负担4,624元，复旦大学附属肿瘤医院负担3,000元。司法鉴定费人民币7,000元，由复旦大学附属肿瘤医院负担。上诉案件受理费人民币15,248元，由双方各半负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 毛海波 代理审判员 闵 婕 代理审判员 洪可喜 二○一四年九月四日 书 记 员 任 婕 |
