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（2014）杨民五(商)初字第596号 原告薛伟军，男，住上海杨浦区。 委托代理人余子晨，上海上华律师事务所律师。 被告中国平安财产保险股份有限公司上海分公司，住所地上海市静安区。 负责人吴军，总经理。 委托代理人刘继进，北京市隆安律师事务所上海分所律师。 原告薛伟军与被告中国平安财产保险股份有限公司上海分公司责任保险合同纠纷一案，本院于2014年4月28日立案受理后，依法适用简易程序，由审判员杨宁独任审判。因案情复杂，本院裁定将本案转为普通程序，依法组成合议庭，于2014年8月13日公开开庭进行了审理。原告委托代理人余子晨、被告委托代理人刘继进到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告薛伟军诉称: 2012年11月25日，原告驾驶被保险车辆在本市杨浦区包头路附近撞到了案外人倪小蕙，造成倪小蕙受伤。事故经公安交警部门认定，原告承担事故全部责任。在事故处理过程中，倪小蕙向法院提起赔偿诉讼，经法院调解，原告实际承担赔偿损失人民币242,566.58元。原告向被告申请理赔，被告仅赔付部分金额，对非医保部分等费用不予理赔。原告认为，原告在被告处投保时虽未购买不计免赔，但原、被告签订的保险合同是格式条款、且有关免责条款未明确告知原告，故原告起诉请求判令被告支付尚余理赔款 130,272.37元。 被告中国平安财产保险股份有限公司上海分公司辩称：对保险关系、保险事故均无异议，交强险范围内被告已经全部履行。因原告未购买不计免赔，并负事故全部责任，故根据保险合同第十三条约定，被告享有20%的免赔额。另外，不计免赔并非原告所称免责条款而是商业险的附加险种，因原告未购买该附加险而导致的损失，应由原告自行承担。又因双方在保险合同第十七条中约定对医疗费的赔付按照国家基本医疗保险标准，被告未赔付的费用系保险合同约定的免赔额部分、非医保部分以及不属于保险范围的费用，故请求驳回原告之诉请。 经审理查明：2012年4月25日，原告就其所有的皖BXXXX9的机动车向被告投保了车辆损失险和商业第三者责任险，保险期限自2012年6月14日至2013年6月13日，车辆损失险的保险金额为47,500元，商业第三者责任险保险金额为500,000元。《电话营销专用机动车辆保险条款（2009版）》商业第三者责任险第十三条约定：在交通事故中，保险车辆驾驶人负全部责任的，事故责任免赔率20%；负主要责任的，事故责任免赔率15%；负同等责任的，事故责任免赔率10%；负次要责任的，事故免赔率5%。同时，第十七条约定：保险事故发生后，保险人按照国家相关法律法规规定的赔偿范围，项目和标准以及本保险合同的规定，并根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准，在保险单载明的赔偿限额内核定人身伤亡的赔偿金额。 2012年11月25日13时30分，原告驾驶牌照号为皖BXXXX9轿车与案外人倪小蕙在杨浦区包头路附近发生交通事故。事故经公安交警部门认定，原告承担事故全部责任。2013年10月23日经法院调解，本案原告、被告与案外人倪小蕙，达成调解协议，本院出具（2013）杨民一（民）初字第5913号民事调解书确认被告中国平安保险股份有限公司上海分公司在交强险赔付范围内赔偿原告倪小蕙医疗费4，500元，住院伙食补助费1,000元，营养费4,500元，残疾赔偿金99,000元，精神损害抚慰金11,000元，车辆修理费1,100元，衣物损300元；确认原告薛伟军赔偿原告倪小蕙医疗费172,552.10元，护理费7,500元，鉴定费1,900元，律师代理费4,000元，残疾赔偿金60,144.48元，交通费300元，停车费400元。 除交强险外原告已赔偿案外人倪小蕙共计242,566.58元。被告理赔其中部分金额，因原告未购买不计免赔，被告根据事故责任免赔率20%，尚余130,272.37元被告未予赔付，其中商业免赔部分14,907.47元、残疾赔偿金12,028.9元、交通费60费、护理费1,500元、鉴定费380元；非医保部分97,984.75元；诉讼费3,411.25元。 本院认为，原、被告之间的保险合同系当事人真实意思表示，合法有效。原告在被告处投保了车辆损失险和商业第三者责任险，在保险期间发生交通事故，被告理应承担合同约定的保险责任。本案争议焦点在于：1、不计免赔条款的效力；2、非医保部分的赔付。 关于不计免赔条款的效力问题，本院认为，第三者责任险条款第十三条明确约定，在交通事故中，驾驶员负全部责任的，事故责任的免赔率20%。被告对该条款进行了粗体加黑以提示投保人，并在保险单明示告知部分载明：“请详细阅读保险条款，特别是责任免除和投保人、被保险人义务。……”，证明被告对该条款按规定尽到了提示说明义务，因此该条款依法对双方均有拘束力，被告对该部分拒赔没有违反法律规定。 关于非医保部分的赔付，被告仅将该条款作为普通条款设置在赔偿处理中，并未就该条款向投保人作明确说明，因此该条款依法不产生效力，被告对原告主张的非医保部分97,984.75元无异议，被告拒绝赔付该部分费用的理由不成立。综上，扣除免赔率20%，被告应当赔付原告78,387.80元。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十七条，最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十一条第一款，最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，判决如下： 一、被告中国平安财产保险股份有限公司上海分公司应于本判决生效之日起十日内赔付原告薛伟军医疗费人民币78,387.80元； 二、驳回原告薛伟军的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案受理费人民币2,909元，由原告薛伟军负担人民币909元，被告中国平安财产保险股份有限公司上海分公司负担人民币2,000元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。 审 判 长 陈 锐 审 判 员 杨 宁 人民陪审员 瞿国富 二〇一四年八月二十五日 书 记 员 季宇凤 |
