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（2014）沪二中民一(民)终字第668号 上诉人(原审被告)中国太平洋财产保险股份有限公司上海分公司。 负责人张渝。 委托代理人金勋仕，上海市嘉诚律师事务所律师。 被上诉人(原审被告)王海波。 原审原告王黎民。 委托代理人谢巍，上海福湾律师事务所律师。 委托代理人李灵芝，上海福湾律师事务所律师。 上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司上海分公司(以下简称太平洋财保上海分公司)因机动车交通事故责任纠纷一案，不服上海市宝山区人民法院(2013)宝民一(民)初字第5602号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人太平洋财保上海分公司的委托代理人金勋仕，被上诉人王海波，原审原告王黎民的委托代理人李灵芝到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原审法院经审理查明，2012年10月21日16时20分，王海波驾驶沪LFXXXX小型轿车于本市场北路出共和新路约5米处撞到骑自行车的王黎民，导致王黎民受伤。经交警部门认定，王海波负事故全部责任。事发后，王黎民支付医疗费人民币(以下币种均为人民币)51,697.94元(含自费饮食242.30元，王黎民住院10天)。王海波先行支付王黎民30,000元，王黎民同意在本案中一并处理，如超出王海波应承担的费用，在本案中予以返还。王海波另陈述为王黎民支付拍片费200元，王黎民不认可。经上海市公安局宝山分局交警支队委托，复旦大学上海医学院司法鉴定中心于2013年6月13日出具鉴定意见书，结论为王黎民因交通事故致左胫骨平台骨折，目前遗留左下肢活动功能障碍构成XXX伤残。伤后可予以休息八个月，营养三个月，护理三个月，遵医嘱择期行内固定取出术，术后可再予以休息二个月，营养一个月，护理一个月。王黎民支付鉴定费1,800元。2013年7月，王黎民诉至原审法院，要求确认赔偿范围为医疗费51,697.94元、住院伙食补助费200元、误工费35,000元、护理费5,800元、营养费4,800元、残疾赔偿金80,376元、精神损失费5,000元、交通费500元、衣物损失500元、鉴定费1,800元、律师费4,000元；上述损失，要求太平洋财保上海分公司在交强险及商业第三者责任保险范围内承担赔偿责任，超出部分由王海波承担赔偿责任。 原审法院另查明，沪LFXXXX小型轿车在太平洋财保上海分公司投保了交强险及商业第三者责任保险。本起交通事故发生在保险期间内。交强险责任限额为122,000元，死亡伤残赔偿限额为11万元，医疗费用赔偿限额为1万元，财产损失赔偿限额为2,000元。商业第三者责任保险的责任限额为30万元，不计免赔率，《机动车第三者责任保险条款》第九条约定：“下列人身伤亡、财产损失和费用，保险人不负责赔偿：……(六)律师费、诉讼费、仲裁费、罚款、罚金或惩罚性赔款，以及未经保险人事先书面同意的检验费、鉴定费、评估费……”。 原审法院再查明，2013年6月，上海任源劳务服务有限公司出具误工证明，证明王黎民系其单位员工，月平均工资3,500元，以银行转账形式发放，2012年10月21日受伤后未上班，扣发部分工资。王黎民名下的上海银行账户(帐号：XXXXXXXXXXX)显示，2011年12月至2012年11月期间合计代发工资50,401.51元，2011年12月至2012年6月期间合计代发工资13,123元。2013年8月，上海任源劳务服务有限公司出具证明，证明2013年1月25日发放给王黎民的1,500元为春节过节奖，2013年2月2日发放给王黎民的2,300元为电费结零奖(全年电费结零奖全额为3,000元，因事故未能上班扣除700元)，2013年3月6日发放给王黎民的200元为妇女节奖。王黎民系非农业户口。 原审法院经审理后认为，沪LFXXXX小型轿车在太平洋财保上海分公司投保了交强险及商业第三者责任保险，故太平洋财保上海分公司应在交强险及商业第三者责任保险限额内承担赔偿责任。王海波系肇事驾驶员，故应对王黎民超出保险限额的损失承担赔偿责任。关于王黎民主张的损失，确定如下：1、关于医疗费，应扣除其中的自费饮食费用，确认为51,455.64元；2、关于住院伙食补助费200元、残疾赔偿金80,376元、精神损失费5,000元、鉴定费1,800元，王黎民的主张符合相关规定，予以支持；3、关于误工费，王黎民伤后仍有部分收入，根据其收入减少情况酌定为23,250元；4、关于护理费，根据本市护工市场一般标准酌定为4,800元；5、关于营养费，根据王黎民伤情酌情确定为3,600元；6、王黎民主张交通费500元，因就医等产生交通费实属必然，予以支持；7、关于衣物损失，酌定为300元；8、关于律师费，王黎民主张4,000元，属合理范围，予以支持。上述1—8项中，太平洋财保上海分公司应赔偿医疗费51,455.64元、住院伙食补助费200元、残疾赔偿金80,376元、精神损失费5,000元、误工费23,250元、护理费4,800元、营养费3,600元，交通费500元、衣物损失300元。王海波应赔偿鉴定费1,800元、律师费4,000元。王海波无证据证明其为王黎民支付拍片费200元，法院不予采信。王海波应赔偿王黎民的费用，与其先行支付的3万元折抵后，王黎民应返还王海波24,200元。据此，原审法院判决：一、太平洋财保上海分公司赔偿王黎民医疗费51,455.64元、住院伙食补助费200元、残疾赔偿金80,376元、精神损失费5,000元、误工费23,250元、护理费4,800元、营养费3,600元、交通费500元、衣物损失300元，此款于判决生效之日起十日内付清；二、王黎民返还王海波24,200元，此款于判决生效之日起十日内付清。 原审法院判决后，上诉人太平洋财保上海分公司向本院提起上诉，上诉称，无论是交强险还是商业险的保险条款均约定上诉人对医疗费的保险核定范围仅限于国家医保标准，故不同意赔偿医疗费中的非医保部分。原审法院判决上诉人全额赔偿医疗费错误，应予纠正。要求撤销原审判决，依法改判。 被上诉人王海波辩称，保险合同中关于保险公司不赔偿医疗费中非医保部分的条款系格式条款，应属无效。原审法院判决正确，要求驳回上诉，维持原判。 原审原告王黎民述称，同意王海波的意见，现无证据证明上诉人就格式条款进行了特别提醒及告知，该条款减轻了上诉人的赔偿责任，应属无效。要求驳回上诉，维持原判。 本院经审理查明，原审查明事实属实，本院予以确认。 本院认为，本案中，太平洋财保上海分公司主张交强险及商业三者险中，医疗费中非医保部分不属于保险的赔偿范围，应当予以扣除。因《机动车交通事故责任强制保险条款》及《机动车第三者责任保险条款》有关保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额的规定系格式条款，上述格式条款免除了太平洋财保上海分公司作为保险公司应承担的非国家基本医疗保险范围医疗费的赔付义务，限制了被保险人可获得理赔的医疗费用范围，应当认定为部分免除保险公司责任的条款。然而，保险公司只是将上述条款作为普通条款设置在“赔偿处理”部分，且并未对上述条款作出足以引起投保人注意的提示，也未对上述条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明，故上述条款对投保人不产生效力。国家基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项具有福利性的社会保险制度，为了控制医疗保险药品费用的支出，故限定了药品的使用范围。且在治疗过程中，无论侵权人还是被侵权人，对于医疗机构针对病情及其发展情况依照医学知识和科学方法采取的治疗方式、标准和用药范围均无法预见和控制，故交强险及商业保险中不应按照基本医疗保险的标准理赔。保险公司也未就受害人存在过度医疗以及过度用药提供相应证据予以证明。综上所述，原审认定事实清楚，判决并无不当。上诉人的上诉请求，不能成立，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费人民币436元，由上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司上海分公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 李伊红 代理审判员 王屹东 代理审判员 姚 敏 二○一四年六月六日 书 记 员 林 琳 |
