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（2013）浦民六(商)初字第9705号 原告何永明。 委托代理人王勉，上海上华律师事务所律师。 被告太平财产保险有限公司上海分公司。 负责人阚季刚。 委托代理人祁伟康。 原告何永明与被告太平财产保险有限公司上海分公司财产保险合同纠纷一案，本院于2013年11月5日立案受理后，依法适用简易程序，由审判员丁海宁独任审判，于2014年1月22日公开开庭进行了审理。原告何永明的委托代理人王勉、被告太平财产保险有限公司上海分公司的委托代理人祁伟康到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告何永明诉称：案外人徐某某于2011年5月4日为其所有的号牌号码为沪CPXXXX小型客车在被告处投保机动车交通事故责任强制保险、商业第三者责任保险(责任限额为人民币500,000元)，保险期限自2011年5月5日零时起至2012年5月4日二十四时止。2011年8月2日，原告驾驶投保车辆在上海市浦东新区富特西一路与案外人张美英发生碰撞，致张美英受伤的交通事故。经交警部门认定：原告承担事故全部责任。张美英受伤后即被送往上海长海医院住院治疗，花费医疗费88,237.89元、交通费90元，合计88,327.89元，全部由原告先行垫付。现原告起诉请求判令被告赔付原告保险理赔款88,327.89元并承担诉讼费。 审理中，原告表明不再主张交通费，并将诉讼请求调整为请求判令被告赔偿原告保险理赔款88,237.89元。 被告太平财产保险有限公司上海分公司辩称，保险关系、保险事故属实，对原告主张的医疗费88,237.89元中，有三张门诊发票没有病历记录，不同意赔付。住院医疗费中应扣除分类自负部分金额1,222.53元和自费部分金额48,418.89元(含进口材料的内固定36,400元)，医疗费中的自费部分不予理赔。 经审理查明，本院确认原告诉称事实属实。 以上事实，有原告提供的徐某某身份证、行驶证、驾驶证、道路交通事故认定书、交强险、商业险保单、验伤通知单、病历、医疗费发票、病人费用清单、急救医疗费专用收据、植入器械登记表及当事人陈述在案佐证。 本院认为，原、被告之间的保险合同关系受法律保护，涉案保险车辆在保险期内发生了保险合同约定的保险事故，被告应当根据法律规定和合同约定予以理赔。审理中，原告撤回了对交通费90元的诉讼请求，此系原告对自身权利的合法处置，于法不悖，本院依法予以确认，相应的诉讼费由其自行承担。对被告辩称的有异议的医疗费项目，因交强险及商业险保险条款中均明确规定，保险人按照国家基本医疗保险标准核定赔偿金额，该约定有效，故医药费中的自费金额应予扣除。分类自负项目属医保范围，故本院对被告要求扣除分类自负用药的主张，不予采信。关于内固定，根据上海市医疗保险办公室沪医保办(2009)102号文，骨内固定材料，脊柱以外治疗发生的骨内固定材料费用医保支付最高标准为每人次10,000元，因内固定系受害人因本次事故造成骨折而发生的直接的、必要的费用，受害人使用的内固定系进口，本院依据上述文件规定，结合保险公司对医药费核定的通行做法，本院对内固定确认超过医保支付的10,000元以上的部分金额36,400元，确认被告应按50%的比例赔付计18,200元。关于被告辩称的有三张门诊发票没有病历记录，所以不同意赔付，本院认为，虽然没有病历记录，但原告提供的发票已经足以证明相关费用的发生，被告应予赔付。综上，本院确认被告应赔付的医疗费为58,019元。据此，依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第二条、第二十三条的规定，判决如下： 一、被告太平财产保险有限公司上海分公司应于本判决生效之日起十日内赔付原告何永明保险金人民币58,019元； 二、驳回原告何永明的其余诉讼请求。 负有金钱给付义务的当事人，如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费人民币2,008元，减半收取计人民币1,004元，由原告何永明负担人民币345元，被告太平财产保险有限公司上海分公司负担人民币659元。被告太平财产保险有限公司上海分公司负担的受理费应于本判决生效之日起七日内向本院缴纳。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第一中级人民法院。 审 判 员 丁海宁 二〇一四年一月二十六日 书 记 员 徐 洁 |
