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（2013）崇民二(商)初字第668号 原告陈某某，男，某年某月某日生，汉族，住上海市崇明县某路某号。 委托代理人曹某某，上海市崇明县某某镇法律服务所法律工作者。 被告中国某某保险股份有限公司上海市崇明支公司，住所地上海市崇明县某路某号。 负责人林某，总经理。 委托代理人邵某某，职员。 原告陈某某与被告中国某某保险股份有限公司上海市崇明支公司责任保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，由审判员方产独任审判，于2013年12月18日公开开庭进行了审理。原告陈某某及其委托代理人曹某某到庭参加诉讼，被告经本院合法传唤，无正当理由拒不到庭。本案现已审理终结。 原告诉称：2010年11月5日，案外人王某某为其所有牌号为皖M某桑塔纳轿车与被告订立了为期1年（自2010年11月6日-2011年11月5日）的机动车保险合同，并缴纳了保险费。2011年10月20日6时5分，陈某某驾驶该车与案外人杨某某骑驶的电动自行车发生相撞。经交警大队作出交通事故认定书，认定陈某某负事故主要责任。嗣后，杨某某向法院起诉，被告当庭确认杨某某的医疗费为人民币126,556.36元（以下币种均为人民币）、住院伙食补助费、营养费等经济损失共计467,146.36元，经调解，被告在机动车强制险限额内赔偿杨某某120,500元，原告赔偿杨某某277,317元。原告在付清赔偿款之后向被告申请理赔，被告仅支付原告244,277.62元，尚有33,039.38元没有理赔。故原告诉至法院，请求被告偿付原告交通事故理赔金33,039.38元，诉讼费由被告承担。 原告为此提交以下证据材料：机动车交通事故责任强制保险单、中国某某保险股份有限公司机动车保险单、道路交通事故认定书、牌号为皖M某小型轿车行驶证、陈某某驾驶证、崇明县人民法院（2013）崇民一（民）初字第某号调解笔录和民事调解书、杨某某出具的收条、理赔款到帐明细、王某某书面声明各一份。 被告在开庭前向法庭递交书面答辩意见称：在杨某某起诉的案件中，被告已提出按照保险合同约定进行赔付。原告提出的33,039.46元的医药费属非医保用药所产生的费用，根据保险合同条款第27条约定，被告对非医保用药不予理赔。 经审理查明： 案外人王某某系牌号为皖M某小型轿车的所有人。2010年11月5日，案外人王某某为上述车辆向被告投保。被告于2010年11月5日向王某某签发《机动车交通事故责任强制保险单（正本）》（以下简称交强险保单）、《中国某某保险股份有限公司机动车保险单（正本）》（以下简称机动车保险单）。在机动车保险单上载明的承保险种有四种，其中包含第三者责任保险（B）保险责任限额为30万元和不计免赔率特约条款。保险期间自2010年11月6日起至2011年11月5日止。 2011年10月20日6时5分许，陈某某驾驶的牌号为皖M某轿车与杨某某骑驶的电动自行车在上海市崇明县草港公路、陈滧公路路口处发生相撞，导致车辆受损、杨某某受伤的交通事故。2011年11月30日，崇明县公安局交通警察大队作出道路交通事故认定书，认定杨某某负本起交通事故的次要责任，陈某某负主要责任。2013年8月28日崇明县人民法院出具的（2013）崇民一（民）初字第某号民事调解书确认，陈某某应赔偿杨某某各类经济损失277,317元，其中医疗费为116,556.36元。调解后，陈某某已向杨某某全额支付了赔偿款。嗣后，陈某某向被告申请理赔，被告仅向原告支付了保险金244,277.62元，认为医疗费中33,039.38元为非医保用药而拒赔。 案外人王某某向本院出具书面声明：王某某于2011年10月20日自愿将其所有的皖M某轿车借给陈某某使用。当天6时5分，陈某某驾驶该车与杨某某骑驶的电动自行车相撞，导致交通事故。王某某为该事故车投保了交通事故强制险和第三者责任险。因事故发生时车辆是由陈某某所驾驶，交通事故的赔偿款也是陈某某个人支付，所以交通事故保险理赔所得全部由陈某某享有和收取，王某某放弃参加涉案保险合同纠纷的诉讼活动并放弃诉讼权利。 以上事实，由机动车交通事故责任强制保险单、中国某某保险股份有限公司机动车保险单、道路交通事故认定书、牌号为皖M某小型轿车行驶证、陈某某驾驶证、崇明县人民法院（2013）崇民一（民）初字第某号调解笔录和民事调解书、杨某某出具的收条、理赔款到帐明细、王某某书面声明，以及当事人的陈述等证据证实。 本院认为，案外人王某某与被告之间机动车责任保险合同关系依法成立，本院予以确认。鉴于原告是涉案保险标的发生保险事故时的实际使用人，对涉案事故承担了全部的赔偿责任，现投保人王某某明确表示“交通事故保险理赔所得全部由陈某某享有和收取，王某某放弃参加涉案保险合同纠纷的诉讼活动并放弃诉讼权利”，意味着投保人将保险合同项下的权利让与陈某某，故陈某某在本案中有权向被告主张权利。本案争议焦点是原告诉请医疗费金额中非医保自费部分是否应予免赔。对此，本院认为，医保外的自费项目是否应予理赔涉及到保险合同相关条款的如何约定。在本案中，原告否认在投保时被告提供并签署书面的保险合同条款，而被告经本院合法传唤未到庭应诉，也未提供相应的保险条款，致使本院无法查明被告书面答辩意见中所称保险合同条款第27条的具体内容，也无法确认被告对上述条款内容向原告进行明确说明，因此，被告辩称“保险公司对非医保用药不予理赔”的条款并不能当然约束原告。退一步而言，国家基本医疗保险系为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而设立的具有福利性的社会保险制度，旨在通过用人单位和个人缴费建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿，避免或减轻劳动者因患病、治疗等带来的经济负担，为控制医疗保险药品费用的支出，国家基本医疗保险限定了药品的使用范围，而涉案保险合同系商业性保险合同，保费金额远高于国家基本医疗保险，被告主张将非医保部分费用予以扣除的抗辩，明显降低了保险公司的风险，限制了投保人的权利，在被告未尽到明确说明义务的情况下，被告按照商业性保险收取保险费，却按照国家基本医疗保险的标准理赔，超出了投保人的心理预期，从公平角度出发，本院对被告要求在理赔时将医保外费用予以扣除的抗辩不予采信。综上，本院认为，保险期间内，被保险人允许的合法驾驶人在使用被保险机动车过程中发生意外事故，致使第三者遭受人身伤亡或财产直接损毁，依法应当由被保险人承担的损害赔偿责任，保险人应依约负责赔偿。现原告已按照法院生效调解书所确认的金额向受害人进行了赔偿，被告理应按照签发保险单上的约定在责任承担范围内进行理赔。据此,依照《中华人民共和国保险法》第二十三条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条之规定，判决如下： 被告中国某某保险股份有限公司上海市崇明支公司于本判决生效之日起十日内支付原告陈某某保险金人民币33,039.38元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案案件受理费人民币626元，减半收取计人民币313元，由被告负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。 审 判 员 方 产 二〇一三年十二月十八日 书 记 员 王 苹 |
