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（2013）徐民一(民)初字第5265号 原告李A，男，1943年12月28日生，汉族，住江苏省高邮市文游南路某花苑X幢XXX室。 委托代理人李B，系李A女儿，住江苏省高邮市XX路XXX号。 委托代理人陈某，上海市A律师事务所律师。 被告某医院，住所地上海市XX路XX号。 法定代表人孙某，院长。 委托代理人徐某，上海B律师事务所律师。 原告李A诉被告某医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2013年7月11日立案受理后，依法适用简易程序，于2013年8月27日对本案公开开庭进行了审理，原告及其委托代理人李B、陈某，被告的委托代理人徐某到庭参加诉讼。审理中，当事人一致同意本案适用简易程序延长一个月审理。本案现已审理终结。 原告李A诉称，2006年4月17日，原告因患病入住被告处，当日CT检查为“喉癌”，4月20日检查为“喉腺癌”。被告于5月4日为原告实施喉全切除手术，术后病理为乳头状癌（属甲状腺癌中的一种）。2010年4月28日，原告病情复发，至被告处行二次手术。2010年12月29日，原告在江苏省肿瘤医院行甲状腺手术。原告认为，乳头状癌不需要切除喉，只要切除甲状腺即可，被告第一次手术术前CT、切片诊断均错误，导致原告进行全喉切除，造成原告损害，此外，不当的手术与原告病情复发也有重要关系。原告起诉要求被告赔偿医疗费119,550.50元、误工费168,900元、住院伙食补助费7,680元、陪护费（住院期间）14,976元、残疾用具费（电子喉）2,800元、护理费7,200元、营养费7,200元、交通费11,100元、住宿费18,000元、精神损害抚慰金50,000元、鉴定费4,300元、亲属经济损失77,640元（交通费22,200元、住宿费18,000元、误工费37,440元）。 被告某医院辩称，2006年5月，被告根据术前诊断情况对原告行全喉切除术，有手术指征。被告在术后病理检验后已经注意到可能是甲状腺癌，由于被告当时对甲状腺疾病无诊疗条件，故建议原告至复旦大学附属中山医院做B超检查，结论为：“甲状腺双侧叶区类似甲状腺回声结构—考虑甲状腺组织可能大，结合临床”，原告没有要求该院进一步诊断，因此未能及时治疗甲状腺疾病。此外，被告认为，即使当时原告甲状腺癌能够得到治疗，也不能完全排除淋巴转移的可能性，故原告在被告处的第二次手术不能完全避免。被告在原告第二次手术的诊断报告中提请诊断甲状腺，是让原告去具备诊疗条件的医院就诊，原告根据被告建议办理了出院手续，但之后原告是否至其他医院就诊，被告并不知晓。被告认为，被告为原告实施的两次手术均有手术指征，原告的损害后果是自身疾病发展所致，故不同意承担赔偿责任。对原告具体诉请的意见，被告认为，原告治疗甲状腺方面的医疗费是原告自身疾病所致，被告不应承担；原告的疾病根据现有医学条件无法一次根治，故原告多次手术并不能简单认定是被告的诊疗行为所致；原告在江苏肿瘤医院切除甲状腺之后发生的医疗费等费用是原告自身疾病发展造成的进一步治疗费用，被告不同意承担；原告未能提供医疗费发票原件的部分，被告认为原告已就该费用享受过医疗保险；外购药的发票没有列明药品名称，原告在当地医院的就诊发票无病历印证，故无法认定关联性；原告首次至被告处就诊时已达到退休年龄，原告仅提供工作证不能证明原告就业情况，且即使原告有工作，也不能按照普通职工的收入标准计算误工费。 经审理查明，2006年4月17日原告因“声嘶半年”入住被告处。据住院病史记载，喉部横断面CT增强扫描提示：喉癌，涉及喉前外和声门下声管前部。4月19日行纤维喉镜检查，发现双声带肥厚，前联合下至环状软骨见红色新生物，表面粘膜光滑。双声带活动正常。被告于4月20日为原告在全麻下行直接喉镜下新生物活检术。病理诊断：(声门下区前壁)腺癌，分化中等，大部分呈腺管状结构。被告于5月4日为原告在全麻下行全喉切除术。术后病理报告：“全喉：乳头状癌。注：请检查甲状腺”。5月17日原告至复旦大学附属中山医院行甲状腺彩超检查，超声印象：“甲状腺双侧叶区类似甲状腺回声结构，考虑甲状腺组织可能大，结合临床”。原告于5月19日出院。出院诊断：异位甲状腺癌。 2010年4月14日原告至被告处行CT检查显示：全喉术后改变；目前右上颈部、左上中下颈部可见肿大淋巴结，LNM（癌淋巴结转移）表现。4月26日原告因“全喉切除术后4年，发现双侧颈淋巴结肿大1月”再次入住被告处。入院查体：右侧上颈部、左侧上中下颈部可触及肿大淋巴结，左锁骨处可及质硬肿物，无压痛，不活动，与周围组织分界欠清。入院诊断：喉癌全喉切除术后淋巴结转移（双）。被告于4月28日为原告在全麻下行双侧淋巴结清扫术及左锁骨切开肿物切除术。术后病理诊断：1、（右颈部）淋巴结转移性乳头状癌；2、左颈大块：淋巴结转移性乳头状癌；3、（左锁骨头）转移性乳头状癌。注：肿瘤细胞形态上与甲状腺乳头癌相似，请检查甲状腺及全身情况。5月10日原告出院，出院诊断：喉癌术后淋巴结转移。 2010年12月23日原告入住江苏省肿瘤医院，于12月29日在全麻下行甲状腺双叶全切+双中心区（Ⅵ、Ⅶ区）淋巴清扫术。术后病理诊断：左甲状腺乳头状癌Ⅱ级。2011年1月25日原告再次入院行放射性碘（I131）治疗。 原告认为被告误诊、误治，导致原告全喉切除、多次手术、疾病复发，造成原告身体损害，故提起本案诉讼。 本院委托上海市闸北区医学会对本案医疗争议进行医疗事故技术鉴定，该会分析认为：1、术前活检病理提示为腺癌，CT显示声门下，甲状软骨，气管前有浸润性破坏，因此有全喉切除的指征。2、患者目前生活能自理，肿瘤已被切除、控制，未造成严重后果。3、医方在诊治过程中存在缺陷。第一次出院时已怀疑为甲状腺癌，但未告知患者，也未采取后续措施。4、医方在第二次手术行颈淋巴结清扫前，术前检查不充分，应同时行甲状腺手术，可避免第三次手术。鉴定结论为：本病例不构成医疗事故。被告支付鉴定费3,500元。 原告对上述鉴定意见有异议，申请再次鉴定，本院委托上海市医学会再次鉴定。该会分析认为：1、患者因“声音嘶哑半年”至眼耳鼻喉科医院住院治疗。根据术前影像学、喉镜检查及喉部新生物活检证实喉部腺癌，切除全喉不违反治疗原则。术后病理证实（喉部）乳头状癌。2、根据送鉴的病史材料，患者喉部为乳头状癌（喉部原发癌90％以上为鳞癌）；术前CT提示甲状腺峡部存在占位病变，与喉部粘连紧密；电子喉镜示喉粘膜面光滑，双侧声带活动正常，以上因素均提示癌肿来源为甲状腺可能性大。但医方未考虑甲状腺癌的可能，在病理诊断两次提醒“注意甲状腺”的情况下，仍然遗漏了甲状腺癌的诊断，术中也未探查甲状腺，造成患者承受多次手术的痛苦，医方对此应负完全责任。鉴定结论为：李A与眼耳鼻喉科医院医疗争议构成四级医疗事故，医方承担完全责任。原告支付鉴定费3,500元。 本院委托复旦大学上海医学院司法鉴定中心对原告伤后休息、营养、护理期限进行鉴定，鉴定意见为：李A伤后可予以休息三年、护理六个月、营养六个月。原告支付鉴定费800元。 对上述三份鉴定意见，原告认可上海市医学会的鉴定意见，认可三期鉴定意见，原告认为，被告没有及早诊断原告甲状腺疾病，延误了治疗，造成原告损害。被告认可上海市闸北区医学会的鉴定意见，不认可上海市医学会、三期鉴定的鉴定意见，被告认为被告为原告实施的两次手术均有手术指征，被告的诊疗行为未进一步扩大原告的手术后果，原告所受损害是自身疾病发展的后果，不是被告诊疗行为所致，故不同意承担赔偿责任。 上述事实，除原、被告当庭陈述外，另有原告提供的病历资料、医疗费发票、社保报销凭证、工作证明（工作证、民事调解书）、交通费发票、住宿费发票、鉴定费发票，被告提供的住院病史等证据予以证实，本院予以确认。 本院认为，公民的生命健康权受法律保护，被告接受患者治疗，双方形成医患关系，被告应当对患者进行积极妥善地治疗。判定被告承担医疗损害责任的前提是被告医疗违法行为与患者人身损害后果之间具有因果关系。鉴定意见是具有医学专业知识的人员根据法定程序所作出的鉴定结论，对于被告的医疗行为是否存在过错以及其过错与患者的损害是否有因果关系，具有比较强的证明力。两级医学会对本案医疗纠纷是否构成医疗事故结论不一，对此本院认为，两次鉴定意见均认定被告对原告甲状腺癌未能采取措施，以致原告承受多次手术，被告对此存在过错，上海市医学会进一步指出，第一次术前喉部新生物活检证实喉部腺癌（喉部原发癌90%以上为鳞癌），CT、电子喉镜均提示癌来源为甲状腺可能性大，但被告未能予以考虑，此外，在病理诊断两次提醒“注意甲状腺”的情况下，仍然遗漏了甲状腺癌的诊断，造成原告承受多次手术的痛苦，根据上述分析内容，被告在第一次手术时即应探查甲状腺，但被告未能正确诊疗，之后第二次手术再次遗漏诊断甲状腺，两次过错与原告遭受多次手术有直接因果关系，故上海市医学会确认本病例构成四级医疗事故，医方承担完全责任，更为客观、合理，本院对该意见予以采信。对于三期鉴定意见，本院认为，该鉴定意见根据相关评定标准及原告手术后损伤愈合情况，给予相应的休息、营养、护理期限，而根据上海市医学会的鉴定意见，被告诊疗过错造成原告遭受多次手术，故相关期限与被告的诊疗过错有直接关系，被告认为系原告自行疾病所致，并无依据，本院不予采信，对鉴定意见本院予以采信。 本案的具体赔偿项目如下：根据上海市医学会的鉴定意见，被告对原告首次手术时切除全喉有手术指征，被告对于原告切除全喉并无过错，被告的过错在于未能注意到原告甲状腺疾病，造成原告之后的多次手术，而原告之后除手术之外的其他治疗内容系原告自身疾病所致，与被告的诊疗行为无关，故原告第二次、第三次手术期间的医疗费及由此产生的交通费、住宿费等费用应当由被告承担，原告其他治疗费用及相应的交通费、住宿费等费用应由原告承担。由于原告的住院医疗费经过城镇居民医疗保险报销，本院根据原告提供的结算单据、医疗费发票复印件，酌情确认被告应承担的医疗费金额为30,000元。本院酌情确认住院伙食补助费1,500元。被告为原告实施全喉切除并无过错，故原告要求被告承担电子喉镜的费用并无依据，本院不予支持。本院根据鉴定所确定的护理、营养期限确认护理费7,200元、营养费7,200元。三期鉴定意见根据原告术后损伤愈合情况确定了护理期限，包括住院期间所需要的护理，原告在主张护理费的同时再行主张陪护费，并无依据，本院不予支持。考虑原告疾病情况，原告由两名家属陪同就诊尚属合理，本院根据原告手术治疗情况，酌情按照往来本市10次（每次往返交通费220元/人）、往来江苏10次（每次往返交通费150元/人），每次住宿2天的标准，确认原告交通费3,700元、原告住宿费2,400元、家属住宿费4,800元、家属交通费7,400元。由于原告未能提供其家属收入情况的证据，本院酌情按照往来本市10次、往来江苏10次，每次两名家属陪同，误工2天以及本市职工最低工资的标准，确认家属误工费4,500元。对于误工费，本院认为，原告提供的工作证及法院调解书，证明原告第一次手术前仍在工作，有工资收入，但原告未能就其收入情况提供证据，考虑到原告就诊时已过退休年龄，原告要求按上一年度本市职工平均工资计算误工费并不合理，本院不予支持，本院酌情按照上一年度本市城镇居民消费性支出，确认误工费78,759元。考虑到由于被告的过错导致原告多次手术，对原告身心造成较大伤害，故本院酌情确认精神损害抚慰金20,000元。 依照《医疗事故处理条例》第四十九条、第五十条的规定，判决如下： 一、被告某医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告李A医疗费30,000元、住院伙食补助费1,500元、误工费78,759元、护理费7,200元、营养费7,200元、交通费3,700元、住宿费2,400元、家属交通费7,400元、家属住宿费4,800元、家属误工费4,500元、精神损害抚慰金20,000元； 二、驳回原告李A其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案受理费8,576元，减半收取计4,288元，鉴定费7,800元，共计12,088元（原告已支付4,300元，被告已支付3,500元），由原告李A负担2,088元，由被告某医院负担10,000元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第一中级人民法院。 代理审判员 陈 怡 二〇一三年十一月八日 书 记 员 王朝莹 |
