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（2013）徐民二(商)初字第1310号 原告江某，男，汉族，*年*月*日生，住某市某区某村*号*室。 委托代理人夏某，系某市某律师事务所律师。 被告某某财产保险股份有限公司某分公司，住所地某市某路*号。 负责人吴某，系总经理。 委托代理人王某，系某某律师事务所律师。 委托代理人周某，系某某律师事务所律师。 原告江某诉被告某某财产保险股份有限公司某分公司财产保险合同纠纷一案，本院于2013年7月11日受理后，依法由审判员杨某独任审判，于同年8月7日公开开庭进行了审理。后本院依法组成合议庭，于同年9月16日公开开庭进行了审理。原告委托代理人夏某，被告委托代理人王某均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告江某诉称，2012年5月30日，原告驾驶苏LT7***小客车在本市某路某路与骑电动自行车的吕某相撞，致使吕严重受伤。后本市某公安交警大队对该事故责任认定为原告方车辆承担全部责任。事故发生后，原告与伤者于2013年1月5日在本市某区人民法院达成了赔偿调解协议，共计赔偿各项损失人民币（以下币种相同）112,298.63元。鉴于原告该肇事车辆在被告处投保了机动车强制保险和商业保险，保险期为一年，故原告向被告申请理赔，但遭被告拒赔。故原告诉至法院，要求判令被告赔偿理赔款112,298.63元。 被告某某财产保险股份有限公司某分公司辩称，在发生保险事故时，原告作为驾驶员的驾驶证已过期，属无证驾驶，故根据保险合同，被告无需进行理赔。即使假设被告赔付义务成立，但根据《机动车辆保险条款（2009版）》第十七条规定：“保险事故发生后，保险人按照国家相关法律法规规定的赔偿范围、项目和标准以及本保险合同的规定，并根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险的标准，在保险单载明的赔偿限额内核定人身伤亡的赔偿金额”，故仅同意承担金额为20,489.30元的医疗单据中的医药费6,483.95元，并表示医药费中的“统筹支付”金额9,540.58元、“附加支付”金额2,433.69元均系国家医疗补贴，并非伤者的实际损失，而“自费”金额303.50元、“分类自负”金额1,727.58元系国家基本医疗保险标准以外的医药费用，根据原、被告之间的保险合同约定，亦不应由被告赔付。而对于原告主张的其他赔偿金额，其同意在法院认定其需要承担相关赔付责任的基础上，支付营养费1,800元、误工费7,250元、护理费2,400元、衣物损失费200元、鉴定费1,800元、伤残赔偿金72,460元、精神损害抚慰金5,000元。 经审理查明，2011年12月12日，原告作为投保人及被保险人，与被告签订保险合同，投保了商业第三者责任保险等险种，车辆牌号为苏LT7***小客车，赔偿限额为30万元，保险期限自2012年1月10日至2013年1月9日。同时保单注明该保险适用《某某财产保险股份有限公司电话营销专用机动车辆保险条款（2009版）》。2012年5月30日，原告驾驶该小客车于本市某路某路与骑电动自行车的吕某发生交通事故，致后者受伤。经某市公安局某分局交通警察支队认定，原告承担事故全部责任。事后，吕某向本院提起诉讼，要求本案原告对其人身损害予以赔偿。2012年12月，复旦大学某医学院司法鉴定中心出具法医临床司法鉴定意见书，确认被鉴定人吕某因交通事故致神经功能障碍，伤后可予以休息五个月，营养二个月，护理二个月。2013年1月，本院作出（2013）徐民一（民）初字第216号民事调解书，确认本案原告给付吕某医疗费20,488.63元、营养费2,400元、误工费7,250元、护理费2,400元、衣物损失费500元、鉴定费1,800元、伤残赔偿金72,460元、精神损害抚慰金5,000元，合计112,298.63元。同年3月，被告出具《机动车辆保险拒赔通知书》，告知根据《机动车辆保险条款（2009版）》的相关规定，原告作为驾驶人在未取得驾驶资格的情况下发生交通事故，保险人不负责赔偿。 另查，事故发生时，原告的驾驶证已过期，之后原告换领了新证，有效起始日期自2012年5月2日延续。 审理中，原告对被告同意承担的除医药费之外的金额予以认可。但对被告主张的医药费部分表示，关于“统筹支付”、“附加支付”部分，即使受害人使用了医保卡中的相应部分，该笔费用也将由医保局向受害人追偿，故不能因此免除被告的赔付责任，但同时承认“统筹支付”、“附加支付”部分，系受害人通过医保卡支付的，原告并未进行赔付；被告对“分类自负”的扣除没有合同依据，主张该部分属于医保范围；而“自费部分”，原告同意由其自行承担。 以上事实，有《保单》、机动车辆保险条款（2009版）、医疗费用单据、民事调解书、当事人陈述等证据材料予以证实。 本院认为，本案的争议焦点包括：1、原告驾驶证的过期是否可以成为被告拒绝赔付的理由？2、被告应该承担赔付义务的医药费金额？ 关于争议焦点1，被告主张原告的驾驶证过期属无证驾驶，即是未依法取得驾驶资格，对此本院认为，有关保险条例和保险条款之所以将驾驶人未取得驾驶资格发生交通事故作为保险人仅负垫付义务并享有追偿权的事由，是因为这种情形下，因驾驶人不具备合格的驾驶能力，而导致投保车辆的危险性显著增加，交通事故发生的概率大为提高，在此情况下，免除保险人的保险赔偿责任，旨在避免不具有相应车型驾驶资格和能力的人员驾驶车辆。因此对于上述条款中驾驶资格的理解，应侧重考虑驾驶人的驾驶能力对于车辆行驶安全的影响。无证驾驶并不是《中华人民共和国道路交通安全法》中的法定概念，通常理解之，凡是驾驶过程中驾驶员无法随身携带并出示驾驶证的情况均可以视为无证驾驶，包括从未取得驾驶证、驾驶证被吊销、遗失、毁灭、某放在他处，以及过期未换领新证等情形，但上述各种情形无论从性质还是危险程度上都有所区别，在驾驶员驾驶能力方面的表现也有所不同。本案中，原告原有的驾驶证虽在涉案事故发生时超过有效期，但并未被公安机关吊销，仅属于脱审状态；事发时，原告承担事故全部责任的原因也并不是其驾驶证过期，可见公安机关并未因原告原有驾驶证过期脱审而认为其丧失了驾驶能力。因此，本院认为，驾驶证过期脱审并不当然增加承保车辆的危险性，并不等同于未取得驾驶资格。其次，原告换领的新驾驶证与其原有的驾驶证在有效期上前后连贯，未有中断，可见公安机关已经追认原告在涉案事故发生时驾驶证处在有效期内，应认为原告在当时具有驾驶资格。因此，被告主张因原告驾驶证过期而拒绝理赔的辩称，缺乏事实和法律依据，本院不予采信。 关于争议焦点2，被告关于其不承担医药费中的“统筹支付”、“附加支付”、“自费”及“分类自负”金额的理由是否成立。对此本院认为, 医药费中的“统筹支付”、“附加支付”金额，原告并未实际承担，故其要求被告赔付的主张并不成立。而“分类自负”部分，则系国家基本医疗保险制度在实施过程中对医药费负担比例的具体规定，非自费性质，未超出国家基本医疗保险范围。被告上述辩称系对国家基本医疗保险制度的曲解，故被告应对此金额承担赔付义务。而鉴于原告认可了被告同意承担的其他金额，并放弃了关于“自费”金额的主张，对此本院予以准许。 综上，根据《中华人民共和国保险法》第五条、第二十三条规定，判决如下： 被告某某财产保险股份有限公司某分公司应于本判决生效之日起十日内给付原告江某赔偿金99,121.53元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案受理费2,546元，由原告负担299元，被告负担2,247元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于某市第一中级人民法院。 审 判 长 王嘉骏 审 判 员 杨 阳 人民陪审员 沈耀星 二〇一三年九月十六日 书 记 员 姚 颖 |
