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（2013）宝民一(民)初字第5693号 原告吴某某。 委托代理人朱某。 委托代理人贺某某。 被告李某某。 被告中国某某财产保险股份有限公司上海分公司。 负责人吴某。 委托代理人沈某。 原告吴某某与被告李某某、中国某某财产保险股份有限公司上海分公司（以下简称“保险公司”）机动车交通事故责任纠纷一案，本院于2013年7月26日立案受理后，依法由代理审判员吴姗姗适用简易程序公开开庭进行了审理。原告吴某某及其委托代理人朱某，被告李某某，被告保险公司的委托代理人沈某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告吴某某诉称，2013年1月10日11时40分，被告李某某驾驶牌照号为皖SHNXXX的小型轿车行驶至本市宝山区顾村镇星星村周家桥无名路时，与行人原告碰撞，造成交通事故。后经宝山交警支队认定，被告李某某负事故全部责任。肇事车辆在被告保险公司投保有交强险、商业三者责任险。现原告诉至法院，要求被告赔偿医疗费人民币41,621元（含伙食费300元、被告保险公司垫付的10,000元）、住院伙食补助费400元（20元/天×20天）、误工费12,510元（2,085元/月×6个月，含二期）、护理费5,508元[1,898元/月×（90－14）天/30天+700元，含二期]、营养费3,600元（40元/天×90天，含二期）、残疾赔偿金80,376元（40,188元/年×20年×10%）、鉴定费1,900元、交通费189元、停车费5元（送原告就诊产生）、精神损害抚慰金5,000元，以上损失要求由被告保险公司在交强险和商业三者险范围内承担赔偿责任，其中精神损害抚慰金在交强险中优先受偿，超出部分由被告李某某承担。 被告李某某辩称，对事故事实、责任认定无异议，肇事车辆在被告保险公司投保有交强险、商业三者险，具体赔偿项目和金额：鉴定费无异议，同意承担；其余费用由法院依法判决。 被告保险公司辩称，对事故事实、责任认定及投保情况无异议，涉案车辆在该公司投保有交强险，另有商业三者险20万元且附有不计免赔特别条款。关于具体赔偿项目和金额：医疗费总金额没有异议，但需扣除住院期间伙食费后在医保范围内承担；营养费认可900元/月计算，期限无异议；护理费认可900元/月计算，期限扣除护理费发票中的14天，该14天据发票按照700元计算；误工费认可其月平均收入为2,772.38元，需扣除休息期内的病假工资后按实际误工损失计算；残疾赔偿金、精神损害抚慰金没有异议；交通费认可150元，停车费不认可；鉴定费不属于保险理赔范围。 经审理查明： 一、2013年1月10日11时40分，被告李某某驾驶登记在其名下牌照号为皖SHNXXX的小型轿车，行驶至本市宝山区顾村镇星星村周家桥无名路时，与行人原告碰撞，造成原告受伤。后经宝山交警支队认定，被告李某某负事故全部责任，原告不负事故责任。 被告李某某为肇事车辆在被告保险公司投保了交强险、商业三者险。其中商业三者险赔偿限额为20万元，附有不计免赔特别条款。本次事故发生在保险期内。 二、事发后原告至医院诊治，于2013年1月10日至2013年1月29日住院治疗，共计住院19.5天，并多次门诊复诊，期间发生医疗费合计41,621元（含伙食费300元）。住院期间，原告为伤情需要另支付陪护费700元（50元/天×14天）。 事发后，被告保险公司在交强险限额内为原告垫付医疗费10,000元，包含在原告上述医疗费中。被告李某某支付原告现金31,700元，原告认可两被告的上述垫付，同意作为预付款在其赔偿责任中予以扣除，被告李某某预付的钱款，如有剩余愿意返还。 三、2013年5月20日，上海华医司法鉴定所出具鉴定意见书，经认定，原告伤情构成十级伤残，损伤后一期休息期120日、营养期60日、护理期60日，若后期行内固定取出术治疗，酌情休息期60日、营养期30日、护理期30日。原告为此支付鉴定费1,900元。另，原告为就诊、处理事故等支出一定数额的交通费。 四、原告提供上海某某劳动服务有限公司档案机读材料、派遣协议、劳动合同、收入证明、工资卡历史明细清单。用人单位出具证明，证明原告事发前经上海某某劳动服务有限公司派遣至上海某某汾流体连接件有限公司任操作工，月平均收入2,870元，因本次交通事故受伤后至2013年6月6日无法从事原有工作，休息期内少发工资为2,085元/月。 原告述称，其当月工资在次月10日发放，每年元月按双薪多计一个月工资。根据原告的工资卡历史明细清单显示，事发前8个月，原告共计收到工资22,179.07元，月平均收入2,772.38元。事发后2月工资收入861.77元、3月收入788.30元、4月收入705.22元。用人单位另出具《证明》，证明明细对应的4,317.21元系其事发后1月份的工资，其组成为基本工资、十三薪、奖金、加班费，因其缺勤误工实际扣发679.08元。另证明，原告5月1日至5月16日因缺勤误工8日，实际收入损失1,596.75元。 五、原告户籍性质为非农业家庭户口。 上述事实，有事故认定书、驾驶证、行驶证、交强险保单、商业三者险保单、门诊病历、医疗费收据、出院小结、住院清单、交通费票据、鉴定意见书、鉴定费发票、派遣协议、劳动合同、证明、工资卡历史进账明细及当事人陈述等证据予以证明，并经庭审质证，本院予以认定。 本院认为，依照法律规定，机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在交强险限额内承担，超出部分由事故责任方根据过错的程度分担责任。同时投保交强险和商业三者险的机动车发生交通事故造成损害，当事人同时起诉侵权人和保险公司的，先由承保交强险的保险公司在责任限额范围内予以赔偿，不足部分，由承保商业三者险的保险公司根据保险合同予以赔偿，仍有不足的，由侵权人予以赔偿。故本案中，本院确定原告所受之合理损失，首先应由被告保险公司在交强险责任限额范围内赔偿。至于超出交强险理赔范围的部分，因被告李某某负事故的全部责任，且在被告保险公司处投保商业三者险，约定有不计免赔特别条款，故被告保险公司应根据保险合同的约定，对应当由被告李某某承担的超过交强险责任限额范围的赔偿部分承担赔偿责任。仍有不足的，由被告李某某承担。 关于医疗费中的非医保和自费部分是否在商业三者险的理赔的问题，保险公司依据《机动车第三者责任保险条款》约定的保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额主张免赔。本院认为该条款系被告保险公司提供的格式条款，其含义并不明确，并不能当然从中推断出被告保险公司对医疗费中的非医保和自费部分不予赔偿的结论。根据法律规定，对合同条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。其次，该条款也属实质上的责任免除条款，保险人应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。该项提示和明确说明义务是法定特别告知义务，被告保险公司对此应当负有证明责任，否则该项责任免除条款不产生效力。本案中，该条款并未被约定在《保险条款》的责任免除部分，亦未以加粗字体等方式做出特别提示，被告保险公司亦未举证证明其已尽到明确说明的义务，故该条款不发生责任免除的法律效力。同时，本案中的《保险条款》属商业性的保险合同，被告保险公司收取的保费金额远远高于国家基本医疗保险，投保人对于购买保险的利益期待亦远远高于国家基本医疗保险，然在治疗过程中，无论侵权人还是被侵权人，对于医疗机构针对病情及其发展情况依照医学知识和科学方法采取的治疗方式、标准和用药范围均无法预见和控制。因此，如果按照被告保险公司关于医疗费中的非医保和自费部分不予赔偿的理解对争议条款进行解释，则明显降低了被告保险公司的风险，减轻了其义务，同时限制了投保人的权利。因此，本院对保险公司对医疗费中非医保部分免赔的答辩意见不予采纳。 对于原告的各项损失：1、医疗费，原告提交的票据能与相关病史记载相互印证，扣除住院期间伙食费后共计41,321元，本院予以确认；2、住院伙食补助费，结合原告住院天数，现酌情支持390元；3、结合原告实际伤情及鉴定意见，现酌情确定营养费2,700元（含二期）、护理费3,740元（含二期）；4、误工费，参照原告现有证据显示其月平均收入及病假工资所得，酌情确定原告一期休息期内实际误工损失为8,238元，二期误工费可待实际发生后再行主张；5、残疾赔偿金80,376元、精神损害抚慰金5,000元，原告系非农户口性质，结合鉴定意见书确定的伤残等级，其主张并无不当，本院予以支持；6、交通费，结合就医、鉴定等实际需要，酌定为150元；7、停车费，系原告就诊时在医院停车产生，第6项已酌情支持就医之交通费，故不予重复赔偿；8、鉴定费1,900元于法有据，本院予以支持。 以上费用由被告保险公司在交强险范围内赔偿原告医疗费10,000元、护理费3,740元（含二期）、误工费8,238元、精神损害抚慰金5,000元、交通费150元、残疾赔偿金80,376元；在商业三者险范围内赔偿原告医疗费31,321元、住院伙食补助费390元、营养费2,700元（含二期）。被告保险公司已支付的10,000元在其上述交强险赔付责任中予以扣除。被告李某某赔偿原告鉴定费1,900元，与其已支付的现金31,700元相抵扣后，原告需返还被告李某某29,800元。 据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条第一款第（二）项、《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条之规定，判决如下： 一、被告中国某某财产保险股份有限公司上海分公司于本判决生效之日起十日内在机动车第三者责任强制保险范围内赔偿原告吴某某医疗费10,000元、护理费3,740元（含二期）、误工费8,238元、残疾赔偿金80,376元、精神损害抚慰金5,000元、交通费150元，扣除其已支付的10,000元后还需支付计97,504元； 二、被告中国某某财产保险股份有限公司上海分公司于本判决生效之日起十日内在机动车第三者责任商业保险范围内赔偿原告吴某某医疗费31,321元、住院伙食补助费390元、营养费2,700元（含二期），计34,411元； 三、被告李某某赔偿原告吴某某鉴定费1,900元，与其已支付的31,700元预付款相抵扣后，原告吴某某应于本判决生效之日起十日内返还被告李某某29,800元； 四、原告吴某某的其他诉讼请求不予支持。 负有金钱给付义务的当事人如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费减半收取计1,661元，由原告吴某某负担73元，被告李某某负担1,588元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状及副本，上诉于上海市第二中级人民法院。 代理审判员 吴姗姗 二〇一三年九月十八日 书 记 员 陈 蓉 |
