|
（2013）沪一中民一(民)终字第1903号 上诉人（原审被告）甲公司。 委托代理人相冲，中豪律师集团（上海）事务所律师。 被上诉人（原审原告）吴某。 委托代理人张红霞，广东国晖（上海）律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）季某。 上诉人甲公司（以下简称太平洋保险公司）因机动车交通事故责任纠纷一案，不服上海市徐汇区人民法院（2013）徐民一（民）初字第2603号民事判决，向本院提起上诉。本院于2013年7月23日立案受理后，依法组成合议庭，于2013年8月20日公开开庭进行了审理。上诉人太平洋保险公司的委托代理人相冲，被上诉人吴某的委托代理人吴萍萍、张红霞，被上诉人季某的委托代理人季文皓到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原审法院查明，2012年3月7日6时47分，在上海市徐汇区龙州路出嘉川路约150米处，季某驾驶其名下的豫PQ2650机动车撞上步行的吴某，致吴某受伤。上述事故，经上海市公安局徐汇分局交警支队事故认定，季某承担事故的全部责任，吴某无事故责任。吴某伤后即被送至上海市第六人民医院治疗，诊断为颅底骨折，左额脑挫伤，右颞硬膜外血肿，当日收治入院，给予右耳道出血止血、抗感染、止吐、预防癫痫、脑保护、营养神经等治疗，2012年4月6日出院，住院30.5天。该次住院期间吴某支付住院医疗费人民币（币种下同）33,481.62元（其中自费金额为217.50元），凭医生处方购买申捷注射液即单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射液支付20,020元，支付护工陪护费3,120元，支付便壶、盆、面巾纸、浴巾等住院用品费合计111.90元。2012年4月20日，吴某又至上海市第六人民医院治疗，诊断为右颞顶枕慢性硬膜下血肿，当日收治入院，给予止血、醒脑治疗，期间吴某右耳不适、牙齿脱落，2012年4月25日出院，住院5天，该次住院吴某支付医疗费1,513.49元。吴某还8次至该院门诊就诊，共支付救护车费51元、院前急救费197元、门诊医疗费4,084.90元（其中自费341.50元）。 2012年12月24日，经上海市公安局徐汇分局交通警察支队委托，上海华医司法鉴定所对吴某损伤后的伤残等级及休息、营养、护理期限作出评定结论：被鉴定人吴某颅脑交通伤，后遗神经功能障碍、右耳听力下降分别构成十级伤残、十级伤残。损伤后休息270日，营养期120日，护理期120日，吴某为此支付鉴定费1,900元。另，吴某委托律师代理本案诉讼支出代理费6,000元。 2013年1月28日，上海市第六人民医院为吴某开具《疾病证明单》，载明检查结果为耳外伤，建议吴某验配助听器。2013年2月5日，吴某验配斯达克深耳道式助听器一台，支付15,980元。 2011年9月11日，季某作为被保险人与太平洋保险公司签订了机动车交通事故责任强制保险单和机动车商业保险单，分别为豫PQ2650机动车投保了交强险和商业三者险，其中交强险限额为122,000元，包括死亡伤残赔偿限额110,000元、医疗费用赔偿限额10,000元、财产损失赔偿限额2,000元;商业三者险责任限额为200,000元，机动车商业保险单（2009版）中《第三者责任保险条款》第十四条约定：保险事故发生后，保险人按照国家有关法律法规规定的赔偿范围、项目和标准以及本保险合同的约定，在保险单载明的赔偿限额内核定赔偿金额。保险事故造成第三者人身伤亡的，保险人按照《交通事故人员创伤临床诊疗指南》和国家基本医疗保险的标准核定医疗费用。本起事故发生时上述保险合同均在保险有效期内。 原审另查明，吴某户籍地在徐汇区某小区某室，户别性质为非农业家庭户。 本案中，吴某请求判令季某、太平洋保险公司赔偿吴某医疗费59,541.91元（其中外配药申捷注射液费用20,020元）、住院伙食补助费740元（20元/天*37天）、营养费4,800元（40元/天*120天）、护理费8,812.50元（其中2012年3月7日至2012年4月6日依据实际支出的护理费3,120元计算，其余90天按2011年度居民服务业职工年平均工资即22,770元计算）、残疾赔偿金24,112.8元（40,188元/年*5年*12%）、精神损害抚慰金6,000元、残疾辅助器具费（助听器）15,980元、交通费1,855元、住院用品费111.90元（便壶、盆、面巾纸、浴巾等）、鉴定费1,900元、律师代理费6,000元；要求太平洋保险公司在交强险及商业三者险赔偿限额内承担赔付责任，其中精神损害抚慰金6,000元要求在交强险赔付范围内优先全额赔付；超出或不属于交强险及商业三者险赔付范围部分由季某承担赔付责任。 原审法院认为，公民的健康权受法律保护，侵害人因过错造成他人人身损害的，相关赔偿义务人应承担赔偿责任。本案系因机动车与行人因交通事故所引发的损害赔偿案件，事故发生后，经交警部门事故认定，季某负事故的全部责任，该认定有事实依据和法律依据，法院予以认同。吴某因涉案事故造成的损失应由季某承担民事赔偿责任。鉴于涉案豫PQ2650机动车在太平洋保险公司投保了交强险和商业三者险，且事故发生在承保期限内，故吴某要求太平洋保险公司在交强险及商业三者险限额内承担赔偿责任的诉讼请求，符合法律规定，予以支持，太平洋保险公司应先在交强险责任限额内予以赔偿，超出交强险限额部分由太平洋保险公司在商业三者险限额内承担赔偿责任，超出或不属于交强险及商业三者险赔偿范围的部分由季某承担赔偿责任。 对于吴某的各项损失，太平洋保险公司在交强险责任限额内赔偿其63,312.80元（包括医疗费4,490元、住院伙食补助费710元、营养费4,800元、护理费6,720元、交通费500元、残疾辅助器具费15,980元、残疾赔偿金24,112.8元、精神损害抚慰金6,000元）、在商业三者险责任限额内赔偿吴某54,299.01元（包括医疗费34,279.01元、申捷注射液即单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射液费用20,020元）;对不属于保险理赔范围的自费医疗费559元、鉴定费1,900元、律师代理费5,000元、住院用品费111.90元等合计7,570.90元由季某赔偿，扣除季某先行支付吴某的赔偿款10,100元后，吴某应返还季某2,529.10元。据此，原审法院判决：一、甲公司于判决生效之日起十日内赔偿吴某117,611.81元(含精神损害抚慰金6,000元)；二、吴某于判决生效之日起十日内返还季某2,529.10元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2,860元，减半收取计1,430元，由季某负担。 太平洋保险公司不服，向本院提出上诉，请求撤销原判第一项，改判减少上诉人赔偿金额20,020元。上诉人称：原审时，上诉人已举证证明外购药申捷注射液不属于医保范围。对于不属于医保范围内的用药，上诉人依照商业三者险合同第十四条“……保险人按照《交通事故人员创伤临床诊疗指南》和国家基本医疗保险的标准核定医疗费”的约定，不予赔付。 被上诉人吴某辩称：外购药是按医嘱所购，为治疗伤情所需。商业三者险合同系格式合同，排除了投保人的主要权利。要求驳回上诉请求。 被上诉人季某辩称：商业三者险合同中的格式条款，侵害了其合法权益。要求维持原判。 经审理查明，原审法院认定事实无误，本院予以确认。 本院认为，涉案商业三者险合同系上诉人提供的格式合同。根据法律规定，提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效。涉案商业三者险第十四条言及的《交通事故人员创伤临床诊疗指南》和国家基本医疗保险的标准限定了保险人赔偿范围，具有免除其责任的内容。对于该商业险投保人而言，其并非核定损失赔偿的专业人士，无从了解或熟知《交通事故人员创伤临床诊疗指南》和国家基本医疗保险标准内容，且投保人并无其他选择，而受害人所用药物或医疗辅助器具均由医疗机构根据病患治疗所需决定，即使有非医保用药的产生，投保人亦无法进行干预。因此，该条款造成投保人欲通过保险理赔方式减少损失、转移风险的初衷无法实现，排除了投保人的主要权利，应属无效。涉案申捷注射液系被上诉人吴某根据医嘱外购，为治疗病情所需，应一并纳入合理损失范围，上诉人请求依据保险条款约定区分医保、非医保费用再行赔偿，与法有悖，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费人民币300.50元，由上诉人甲公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 羊焕发 代理审判员 陈 敏 代理审判员 董礼洁 二○一三年九月二十二日 书 记 员 许 洁 |
