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（2013）沪一中民一(民)终字第2144号 上诉人（原审原告）王某。 被上诉人（原审被告）某医院。 上诉人王某因医疗损害责任纠纷一案，不服上海市徐汇区人民法院（2013）徐民一(民)初字第2066号民事判决，向本院提起上诉。本院于2013年8月15日受理后，依法组成合议庭，并于2013年9月12日公开开庭进行了审理，上诉人王某及其委托代理人朱某、被上诉人某医院（以下简称某医院）委托代理人沈某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原审法院审理查明，2010年4月2日,王某因外伤后左肘疼痛、活动受限1天而入住某医院。查体示：左臂肘关节肿胀、畸形、压痛，可及异常活动及骨擦感，伸腕活动正常，伸指活动正常，虎口区感觉正常。X线摄片示：左侧肱骨髁骨折。某医院拟为王某实施左尺骨鹰嘴截骨+左肱骨髁骨折切开复位内固定术。4月6日进行术前谈话，某医院告知王某术中及术后可能出现周围神经损伤肢体瘫痪、修复后神经功能不恢复等手术风险及并发症，王某表示理解并签署知情同意书，同意进行手术。4月7日某医院为王某实施臂丛麻醉下左肱骨髁骨折切开复位内固定术，术后给予抗炎补液及对症治疗。4月8日X线摄片示：左肱骨远端骨折术后，内固定中，位线可，关节在位。4月9日，王某自述感觉左手虎口轻度麻木，4月10日，王某上述感觉仍存且手腕及手指伸直不能，故某医院考虑有桡神经损伤可能。4月12日，某医院给予加用“弥可保”药物治疗。因某医院认为王某神经损伤可能需要较长时间恢复，故医嘱其出院后继续康复治疗。4月14日王某出院，出院时情况：左侧桡神经麻痹、虎口区麻木、垂腕。之后，王某持续在某医院处及复旦大学附属某医院、上海市某区中心医院等医院门诊检查及康复治疗。2010年5月27日，某医院肌电图检查示：左侧正中神经、尺神经、肌皮神经、腋神经部分性损害可见神经再生；左侧桡神经完全性损害。2010年6月1日，某医院超声检查提示：左侧桡神经上臂段近肘部和桡神经深支部分段（2处）提示损伤变性表现，但是未见明显撕裂；上臂段的桡神经部分神经束内见少许疤痕；左侧桡神经周围未见明显疤痕和骨片残留；左侧桡神经浅支回声基本正常。2010年7月19日某医院复查肌电图提示：左侧桡神经部分性损害（食指固有伸肌、拇长伸肌完全累及），可见神经再生现象。2010年7月26日复旦大学附属某医院肌电图检查示：左肘部骨折处桡神经部分损伤电生理表现。2010年8月10日某医院超声检查提示：桡神经主干和深支肿胀长度均减少，并可见少许血流信号。2010年10月26日某医院超声复查提示：较上次检查相比明显好转。 因王某认为其左侧桡神经损害是某医院手术不当造成，故起诉要求某医院赔偿其医疗费39,619.52元、矫正器费400元、住院伙食补助费240元、交通费2,312元、律师代理费15,500元，伤残赔偿金、护理费、营养费、误工费、精神损害赔偿金待进行司法鉴定后明确主张，同时保留后续治疗费用的诉讼权利，本案诉讼费及医疗损害鉴定费由某医院负担。原审审理中，经某医院申请，法院委托上海市某区医学会就涉案医疗争议进行了医疗事故技术鉴定，该会于2011年6月10日出具鉴定意见认为：根据《医疗事故处理条例》第二条的规定，本病例不属于医疗事故。其分析意见认为：患者系外伤性左肱骨远端粉碎性骨折，具有手术指征，院方的手术入路及手术方法选择得当，术后X线摄片显示术后骨折复位良好；患者术前无桡神经损伤症状及体征，所以术后出现桡神经损伤症状与术中牵拉有一定关系，此为手术难以完全避免的并发症，目前损伤的桡神经的功能已大部分恢复，对以后的影响有限；患者左肘关节功能障碍与骨折部位及骨折的严重程度有关，与院方的手术没有因果关系；院方在诊治过程中存在一些不足，如术后病情观察不仔细，术后三天的病程记录没能准确地记录患者桡神经损伤的客观情况，麻醉单与手术记录反映的手术者不一致，术后对患者肘关节功能锻炼的指导不够，但这些不足与患者的桡神经损伤之间没有因果关系。为该次鉴定，某医院支出鉴定费3,500元。 因王某不服上述鉴定意见，提出重新鉴定，为此法院委托上海市医学会就双方医疗争议再次进行了医疗事故技术鉴定。鉴定过程中，王某于2012年11月26日至上海市某区中心医院进行了神经电生理检查，检查结果为左侧桡神经不完全性损伤。2012年12月3日上海市医学会出具医疗事故技术鉴定书，其鉴定意见为：根据《医疗事故处理条例》第二条、第三十三条规定，王某、某医院涉案医疗争议不构成医疗事故。其分析意见认为：患者为外伤所致左侧肱骨髁间粉碎性骨折，医方诊断明确，行切开复位内固定术有手术指征，术后骨折端复位满意；患者术后出现左侧桡神经损伤的症状体征，多次肌电图检查证实，此系手术中为暴露骨折端牵拉周围组织所致，为目前手术技术难以完全避免的不良后果；经现场医学检查，患者目前左肘关节屈伸功能受限，这与骨折本身、术后组织粘连及功能锻炼等诸多因素有关，与桡神经损伤无关（该区域桡神经损伤与前臂、腕部活动相关，与肘关节活动无关）；医方存在病案记录不够仔细、严谨的欠缺，但与患者目前的状况无因果关系。为该次鉴定，王某支出鉴定费3,500元。对上海市医学会的再次鉴定意见，王某仍不服，坚持认为桡神经损害并非目前手术技术难以避免的不良后果且其肘关节功能受限与桡神经损害存在关联，并认为鉴定机关存在偏袒某医院的行为。 2013年7月4日，上海市医学会应法院要求对其鉴定意见进行了补充说明,内容为：根据送鉴的肌电图检查报告显示，王某桡神经损害包括桡神经深支和浅支，其之所以难以避免，是与神经所在部位有关，并非某医院手术不认真、不细致造成。 本案原审庭审中，王某提供了四段录音资料，认为院方在与王某沟通过程中曾提到对手术造成王某桡神经损害感到意外并对王某表示了歉意，但经法院审查上述录音资料并不能证明某医院方曾认可王某桡神经损伤不应该发生或系某医院医疗过错所致。 另查明，根据王某在某医院处的病程记录，2010年4月8日记载王某“左手各指感觉、运动良好”，4月9日记载王某“感左手虎口轻度麻木”，4月10日记载“左手虎口区麻木，手腕及手指伸直不能，考虑桡神经有损伤可能，必要时加用神经营养药物”，4月12日某医院为王某实施“弥可保”药物治疗。 某医院为王某实施涉案骨折内固定手术的主刀医师为陈东，但在手术麻醉单上记载手术人员为李晓林医师。 王某为委托律师代理本案诉讼，支出律师代理费15,500元。 原审法院认为，公民、法人的合法权益均受法律的平等保护，医疗机构在对患者实施诊疗过程中，因过错造成患者人身损害的，方应承担侵权赔偿责任。本案王某于2010年4月因骨折伤势而在某医院处住院行内固定手术等治疗，术后出现神经损害后果，相应的医疗行为及损害后果均发生在2010年7月1日《中华人民共和国侵权责任法》实施之前，故涉案医患纠纷涉及的医疗及损害后果鉴定、责任范围的认定，应适用《医疗事故处理条例》的有关规定。在医疗损害争议案件中，涉及医疗行为是否存在过错、与患者的损害后果之间是否存在因果关系等问题，专业性均较强。故在无其它证据足以证明医疗事故技术鉴定违反法定程序或存在明显错误的情况下，法院应以相应鉴定意见作为认定是否构成侵权赔偿责任的主要依据。涉案医疗争议，业经两级医学会进行了医疗事故技术鉴定，上海市医学会亦针对法院的征询意见进行了答复，鉴定专家组均认为王某因手术所造成的桡神经损伤是该手术技术无法完全避免的并发症，而非某医院医疗过错行为造成。王某虽坚持认为其桡神经损伤系某医院的医疗过错所致，但在案并无充分依据支撑王某该主张。另王某主张如桡神经损伤系其手术无法避免，则某医院亦存在应告知而未告知的过错，但根据相应的手术知情同意书记载对于手术致周围神经损伤，某医院确已进行了告知，虽然并非详尽，但手术可能导致的并发症众多，要求医方一一予以详尽告知显然过于苛刻。据此，王某要求某医院承担损害赔偿责任，就其医疗费、护理费、营养费、误工费及可能的伤残损失费用等人身伤害损失进行赔偿，缺乏事实及法律依据。但根据在案相应鉴定意见结合王某的住院病史记录，可以认定术后某医院对于王某桡神经损伤的后果未及时加以注意及明确诊断，对于王某术后肘关节功能障碍也未积极予以恢复指导，同时其手术医师记录错误的情况也反映可能存在主刀医师临时更换的问题，虽然上述问题与王某的损害后果无因果关系，某医院仍应就此对王某进行一定的补偿并合理分担王某的律师费损失，并承担本案医疗事故技术鉴定费用。据此，原审法院依照《医疗事故处理条例》第十一条、第四十九条第二款的规定，判决如下：一、某医院应于判决生效之日起三日内一次性补偿王某12,000元；二、某医院应于判决生效之日起三日内支付王某律师费3,000元；三、驳回王某其余诉讼请求。当事人如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费970元，减半收取计485元（王某已预缴），由王某负担385元，某医院负担100元。司法鉴定费7,000元（双方各已预缴3,500元），由某医院负担。 原审判决后，上诉人王某不服，向本院提起上诉，请求撤销原审判决，改判支持其原审主张的所有诉讼请求。王某诉称，涉案纠纷经区市两级医学会鉴定均认定其左桡神经系手术损伤，但两者因果关系未予认定。同时，原审法院拒绝上诉人合理的伤残及三期鉴定申请，致使上诉人的实际损失无法准确界定。即使上诉人左桡神经损失系手术不可完全避免的情况，即手术意外，也不存在被上诉人完全免责的情形。虽然不构成医疗事故，但在上诉人存在损害事实、且与被上诉人手术有直接因果关系的前提下，也应按照“公平原则”由被上诉人对上诉人进行补偿。 被上诉人某医院则不同意上诉人的上诉请求，认为原审判决正确，请求二审法院驳回上诉人的上诉请求，维持原审判决。某医院辩称，相关法律规定医疗机构只有在医疗行为存在过错的情况下才需承担相应的赔偿责任，而相关鉴定意见并没有认定其存在过错。 本院经审理查明，原审查明事实无误，本院依法予以确认。 本院认为，相关法律法规规定，医疗损害赔偿责任的承担，是以医疗机构的医疗行为存在过错为前提条件。涉案医疗争议经本市两级医疗事故技术鉴定的法定机构医学会鉴定，均明确涉案医疗争议不构成医疗事故，上诉人因手术后出现的桡神经损伤是目前手术技术难以完全避免的不良后果。也就是说，被上诉人的医疗行为并无过错。据此，原审法院对上诉人要求被上诉人承担损害赔偿责任不予支持，有事实和法律依据。同时，原审法院考虑到被上诉人在诊疗过程中存在诸如病案记录不够仔细等与上诉人后遗症无因果关系的不足，确定由被上诉人对上诉人进行一定的补偿，并承担鉴定费、部分律师费，已经考虑了本案的实际情况。综上，原审判决并无不当，本院予以维持。上诉人的上诉请求，缺乏事实和法律依据，本院不能支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 上诉案件受理费970元，由上诉人王某负担。 本判决系终审判决。 审 判 长 李 虎 代理审判员 沈卫兵 代理审判员 凌 捷 二○一三年九月二十三日 书 记 员 左莉莉 |
