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（2013）徐民一(民)初字第3573号 原告顾某某，女。 原告许某某，男。 以上两原告的委托代理人丁某某，系两原告亲属。 以上两原告的委托代理人范某某，XX律师事务所律师。 被告某医院。 法定代表人王某某，院长。 委托代理人李某某，某医院职工。 委托代理人董某某，某医院职工。 原告顾某某、许某某诉被告某医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2013年5月10日立案受理后，依法适用简易程序，于2013年6月26日公开开庭进行了审理。原告顾某某及两原告的委托代理人丁某某、范某某，被告的委托代理人李某某、董某某到庭参加诉讼。审理中，当事人一致同意本案适用简易程序延长一个月审理。本案现已审理终结。 原告顾某某、许某某诉称，两原告系患者张某某的亲属。患者因2008年11月体检发现胸部有阴影，故于12月3日至被告处就诊。经检查，诊断为：主动脉层动脉瘤（B型），医嘱告知需即刻手术。12月15日，患者入住被告处，行相关检查后于12月25日行支架血管手术。术后，被告医生告知家属手术成功，本应放置一个支架，因患者股动脉受阻，故改从颈部动脉进入放置支架，共放置三个支架，家属对该情况不知情，因而担心患者情况，要求被告安排患者入住特别监护室监护，但被告予以拒绝，并安排患者入住普通病房。12月26日半夜，患者胸口疼痛难忍，大汗淋漓，家属找来医生处理，但医生看患者情况后表示没问题。之后患者越来越疼痛，开始浑身发冷，护士测量血压，发现患者血压下降。之后患者开始面部浮肿、精神萎靡。12月27日被告对患者行CT检查发现患者存在主动脉夹层逆撕、心包填塞、主动脉破裂等导致猝死风险，病情危重，立即请心外科医生会诊。被告不积极救治患者，延误了救治时机，导致患者于12月27日13时30分死亡，死亡原因为心包填塞，引起心包填塞的病因是DebakeyI型夹层。原告认为，被告存在以下过错：被告术前未充分准备；被告在放置支架时造成瘤体破裂；术后未对患者特别监护，发现险情未采取措施；被告病史记载心外科医生会诊，但无会诊记录，说明被告未采取措施；被告未查明患者病情，术前未对病变部位、内膜撕裂范围、远端脏器组织供血及预后情况进行评估，导致手术中因患者股动脉狭窄，改从胸腔植入支架，以致支架释放后导引头撤出困难并发生主动脉夹层和逆撕；心包填塞是心内直视手术严重并发症，被告不顾家属一再要求，不对患者行手术抢救，仅加强临床观察，延误的患者的救治；被告对患者手术时间长达7小时，未充分说明理由，并随意增加植入支架数量，随意改变手术方案。原告起诉要求被告返还医疗费押金120,000元（医疗费尚未结算），并赔偿精神损害抚慰金157,518元、丧葬费30,000元、交通费2,000元、抚养费50,000元（许某某）、律师费30,000元。 被告某医院辩称，上海市医学会的鉴定结论证明被告的诊疗行为符合诊疗规范，患者死亡系自身疾病导致，并非被告医疗过错所致，故被告不同意原告的诉讼请求。 经审理查明，患者张某某（以下简称患者）因“体检发现主动脉夹层3周余”于2008年12月15日入住被告血管外科。既往史：高血压史7、8年，不规则服药，平素血压140/110mmHg。经相关检查后诊断：①主动脉夹层（StanfordB型）；②高血压病。入院后给予倍他乐克、科索亚控制血压。12月17日心脏超声结论：①主动脉夹层分离（StanfordB型）；②主动脉窦部增宽，主动脉瓣局部钙化。 2008年12月25日患者在全麻下施行主动脉夹层动脉瘤腔内修复术。据手术记录：术中经右腹股沟斜切口，显露股动脉，穿刺置5F导管鞘，导入导丝和标记导管前行至腹主动脉，前进过程中手推造影证实导管位于真腔，导管前进过程中阻力较大，前行较为困难，于L1（第一腰椎）水平受阻，造影：腹主动脉真腔血流缓慢，可见右肾动脉开口于真腔，腹主动脉下段可见细小条状显影。标记导管前进至升主动脉内，造影：自左锁骨下动脉后主动脉夹层并呈瘤样扩张，见导丝位于假腔内。导管再次退到L1水平，反复尝试进入真腔未能成功。穿刺右桡动脉，造影证实导管位于真腔。反复尝试过T12（第十二胸椎）原通过困难段（考虑真腔血栓形成），造影：弓上3分支显影，右椎动脉为优势动脉，自左锁骨下动脉后主动脉夹层并呈瘤样扩张，瘤体最大径为6cm，夹层破口距离左锁骨下动脉2cm。导管退至T11（第十一胸椎）水平造影：腹腔干、肠系膜上动脉、右肾动脉显影，肾动脉以下腹主（动脉）较细，流速缓慢。导入球囊进行扩张，造影显示此处狭窄段明显改善。导入VALIANT人工血管内支架（32mm×32mm×150mm，Medtronic），将支架近端定位于左颈动脉左侧向后释放。造影：左颈动脉通畅，支架形态好，延迟像见左锁骨下动脉少量反流造成Ⅱ型内漏，支架远端真腔显影可，假腔部分显影，决定随访。T12上缘水平造影：腹主动脉腹腔干以下流速仍较慢。导入金属裸支架（18mm×80mm，SinusxXL），近端定位于右肾动脉开口释放，导入金属裸支架（20mm×60mm，SinusxXL）近端定位于腹腔干释放，两支架重叠2cm，导管升至T11水平造影：腹腔干、肠系膜上动脉、右肾动脉显影，腹主动脉下段真腔扩大，流速明显加快。术后给予凯时、头孢替安等处理。 2008年12月27日0：15分病程记录：患者夜间无明显诱因下主诉胸闷、胸痛，伴背部疼痛及头痛，约半小时后感症状缓解。查体：神志清，心律（率）60次/分，血压80/60mmHg，氧饱和度95%。予以心电监护、多巴胺等处理。6:14分病程记录：患者夜间仍感胸闷胸痛及头痛，嗜睡。血压128/75mmHg，心率64次/分。2：00分复测血常规较2小时前无明显变化，D-二聚体：10.55mg/L；患者夜间病情无明显变化。目前考虑：①主动脉夹层破裂可能不排除；②主动脉新发破口可能不除外，主动脉夹层逆向撕裂为StanfordA型夹层不除外；③肺动脉栓塞可能不除外；需结合增强CT协助诊断等。当日10:15分主动脉CTA报告：StanfordB型主动脉夹层腔内修复术后改变，主动脉弓降部腔外造影剂渗漏，支架近段升主动脉撕裂，余请结合老片等。11:15分告病危。心外科会诊诊断：夹层动脉瘤（StanfordB型），腔内支架术后夹层逆撕可能。建议：继续目前心电血压监护，严密控制血压，查肝肾功能等，随访。12:53分患者突然出现两眼上翻，呼之不应，呼吸短促伴口唇青紫，血压测不出，给予气管插管、心肺复苏等处理。行双侧胸腔穿刺未抽出液体，心包穿刺抽出约10ml不凝血。13:32分宣布患者临床死亡。死亡原因：心包填塞，DebakeyI型夹层，DebakeyⅢ型夹层，高血压病。 原告顾某某张某某之妻，原告许某某系张某某之子，原告认为被告的诊疗行为存在过错，导致张某某死亡，遂提起本案诉讼。 本院委托上海市医学会对涉案医疗纠纷进行医疗事故技术鉴定，该会分析认为：1、患者因主动脉夹层动脉瘤入住中山医院，结合患者高血压病史及CT检查结果，主动脉夹层StanfordB型(即DebakeyⅢ型夹层)的诊断正确，有手术指证，医方手术方法及术后处理符合诊疗常规。2、术后患者出现主动脉夹层逆行撕裂(即由DebakeyⅢ型夹层转为I型)，为目前此类手术医学科学技术水平难以完全避免，死亡率极高。术前医方对该患者在术中、术后可能发生的并发症、手术风险如“Ⅲ型夹层转为I型”等有书面告知，患方知情同意并签字。3、根据临床表现、术后CT影像学检查以及心包穿刺和胸腔穿刺结果，患者的死亡原因符合主动脉夹层逆行撕裂造成心包填塞。4、医方与患方沟通欠充分、未书面告知患方可行尸体解剖，存在不足，但不影响本案对死因的判断。鉴定结论为：张某某与中山医院医疗争议不构成医疗事故。被告支付鉴定费3,500元。 原告不认可上述鉴定意见，提出异议，上海市医学会两次函复本院，就原告提出的异议进行答复。原告对答复亦有异议，要求本案医疗纠纷委托中华医学会重新鉴定。被告对鉴定意见及函复内容均无异议。 上述事实，除原、被告当庭陈述外，另有原告提供的病历资料、居民死亡医学证明书、火化证明、户口簿，被告提供的病史资料，另有上海市医学会医疗事故技术鉴定书、答复函等证据予以证实，本院予以确认。 本院认为，公民的生命健康权受法律保护，被告接受患者治疗，双方形成医患关系，被告应当对患者进行积极妥善地治疗。判定被告承担医疗损害责任的前提是被告医疗违法行为与患者人身损害后果之间具有因果关系。医学会的鉴定意见是具有医学专业知识的人员根据法定程序所作出的鉴定结论，对于被告的医疗行为是否存在过错以及其过错与患者的人身损害之间是否有因果关系，具有比较强的证明力。对于涉案医疗纠纷，上海市医学会的鉴定书及答复函，从患者疾病的诊断、患者手术指征、手术方式的选择、手术风险的告知、并发症的情况及被告的防范措施、术中植入裸支架是否符合诊疗常规、被告在患者病情变化后的抢救措施、患者死亡原因的临床推断，全面分析了被告的诊疗行为，其分析内容客观详细，对原告提出的医疗异议均已涉及，而原告不认可鉴定意见，要求至中华医学会重新鉴定，未能提出充足依据，故本院不予准许，对上海市医学会的鉴定意见及函复内容本院予以采信。根据鉴定意见及函复内容，被告在对患者的诊疗过程中，对患者疾病诊断正确、选择的手术方式正确、术前及术中采取了措施防范并发症的发生、术中植入裸支架符合诊疗常规、在患者病情变化后采取了抢救措施，患者因发生严重并发症（主动脉夹层逆行撕裂）导致死亡，虽然被告存在沟通不充分、未告知尸检的不足，但并未造成医疗损害，故原告要求被告承担侵权责任并无依据，对原告的主张本院不予支持。此外，本院认为，由于主动脉夹层逆行撕裂（DebakeyⅢ型夹层转为Ⅰ型）系患者所行手术无法完全避免的并发症，且根据鉴定意见，该并发症一旦发生极为凶险，死亡率极高，因此虽然被告在“手术、特殊（创伤）检查、特殊治疗志愿书”中向患方提示手术风险、手术并发症：Ⅲ型夹层转为Ⅰ型，但是对于欠缺医学专业知识的患方而言，该告知并不充分，导致患方未能充分了解到手术风险。另，被告对术中增加植入裸支架告知欠缺、在患者死亡后未书面告知家属可申请尸检。被告的上述不足虽与患者死亡无因果关系，但与本案纠纷的发生有一定关系，故本院酌情判令被告一次性补偿原告30,000元，并承担部分鉴定费及诉讼费，以平息医患矛盾。 依照《中华人民共和国民法通则》第五条之规定，判决如下： 一、驳回原告顾某某、许某某的全部诉讼请求； 二、被告某医院于本判决生效之日起十日内补偿原告顾某某、许某某30,000元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费7,142元，减半收取计3,571元，鉴定费3,500元，共计7,071元（被告已支付3,500元），由原告顾某某、许某某负担3,071元，被告某医院负担4,000元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于XX中级人民法院。 代理审判员 陈 怡 二〇一三年九月二十三日 书 记 员 杨 锋 |
