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（2013）沪二中民一(民)终字第1864号 上诉人(原审被告)中国太平洋财产保险股份有限公司上海分公司。 负责人张某。 委托代理人陈琦，上海市嘉诚律师事务所律师。 被上诉人(原审原告)王某某。 委托代理人李静，广东维强(上海)律师事务所律师。 被上诉人(原审被告)任某某。 被上诉人(原审被告)赵某某。 上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司上海分公司(以下简称太平洋财险公司)因机动车交通事故责任纠纷一案，不服上海市宝山区人民法院(2013)宝民一(民)初字第1717号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭,公开开庭审理了本案。上诉人太平洋财险公司的委托代理人陈琦、被上诉人王某某的委托代理人李静、被上诉人任某某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原审法院经审理查明，一、2012年7月8日，在本市长江西路共和新路路口处，被告任某某驾驶牌号为沪LLXXXX小轿车与骑电动自行车的张某某相撞，致乘坐在电动自行车上的原告受伤，经交警认定，被告任某某负事故主要责任，张某某次责，原告无责。被告赵某某系牌号为沪LLXXXX小轿车的车主。被告太平洋财险公司系牌号为沪LLXXXX车辆交强险以及商业三者险承保单位，商业三者险的责任限额为500,000元(人民币，下同)，事故发生在保险期内。现原告起诉要求赔偿：医疗费人民币48,570.1元，住院伙食补助费490元(20元/天×24.5天)，营养费2,960元(40元/天×74天)，残疾器具费180元，护理费4,377.5元(1,751元/月×2.5个月)，误工费19,800元(3,300元/月×6个月)，残疾赔偿金80,376元(40,188元/年×20年×10%)，精神损害抚慰金5,000元，交通费1,124元，衣物损失500元，鉴定费1,800元，律师费3,000元。上述费用要求被告太平洋财险公司在交强险限额以及第三者商业责任险内承担赔偿责任，超出部分由被告任某某、赵某某承担80%的赔偿责任。审理中，原告表示放弃对张某某主张赔偿责任的权利。二、事故发生当日，原告被送至本市宝山区仁和医院住院治疗，同年8月2日出院，住院天数24.5日，后又为治疗伤情多次至上述医院复诊检查，期间发生医疗费共计48,570.10元。另事发后，被告任某某支付原告2万元，被告太平洋财险公司支付原告1万元，双方一致同意在本案中一并处理，如有多余款项愿在本案中返还被告；三、2012年12月31日，本市复旦大学上海医学院司法鉴定中心接受委托，对原告伤情进行鉴定，结论为原告因交通事故所受伤构成十级伤残，伤后可予以休息5个月、营养2个月、护理2个月。遵医嘱择期行内固定拆除术，可另予休息1个月、营养2周、护理2周。原告支付鉴定费1,800元。 原审另查明，《保险条款》第九条载明“下列人身伤亡、财产损失和费用，保险人不负责赔偿：……(六)律师费、诉讼费、仲裁费、罚款、罚金或惩罚性赔偿，以及未经保险人事先书面同意的检验费、鉴定费、评估费；……”。 原审审理中，原告和被告太平洋财险公司就在交强险限额内被告太平洋财险公司赔偿原告医疗费1万元(与被告太平洋财险公司已支付原告的1万元相抵扣)、护理费(含二期)3,000元、残疾赔偿金80,376元、误工费(含二期)12,000元、精神损害抚慰金4,000元、交通费300元、衣物损200元、残疾辅助器具费(拐杖)180元达成一致。 原审法院经审理后认为，公民由于过错侵害他人人身、财产的，应当承担民事责任。侵害公民身体造成伤害的，应当赔偿受害方医疗费等相应损失。本案中，被告任某某驾驶的肇事车辆负事故主要责任，虽被告称事故发生时原告所乘坐的电动自行车违反相关规定，被告任某某应承担较少比例责任，但未能提供相关证据证明，故本院不予采信。被告太平洋财险公司作为该肇事车辆交强险承保单位应在交强险责任限额范围内依法向原告承担赔偿责任。另被告太平洋财险公司同时为肇事车辆商业三者险的承保公司，故对超出交强险理赔限额的部分，由被告太平洋财险公司根据保险合同予以赔偿，仍有不足的，由被告任某某予以赔偿。被告赵某某作为肇事车辆车主，对本次事故并不负有过错，故原告要求其承担赔偿责任，于法无据，本院不予支持。至于超出交强险理赔限额外的赔偿责任比例，根据被告任某某在本次事故中所负的过错的程度，原告主张为80%并无不当，本院予以采纳。此外本案中，原告损伤后果是由被告任某某和案外人张某某共同侵权行为造成的，现原告自愿放弃对张某某主张诉讼请求的权利，属于其对自身权利的自愿处置行为，于法不悖，本院予以准许。 关于商业三者险的赔偿范围。商业三者险的赔偿范围应当根据保险人和被保险人约定的商业保险合同以及有关法律规定加以确定。1、关于医疗费中的非医保和自费部分，被告太平洋财险公司以《保险条款》中约定的保险公司按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用为依据，拒绝赔偿医疗费中非医保部分。本院认为：被告太平洋财险公司在《保险条款》中所载对医疗费中的非医保和自费部分不予赔偿的条款，实质上属于责任免除条款。根据法律规定，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容。保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。该项提示和明确说明义务是法定特别告知义务，被告太平洋财险公司对此应当负有证明责任，否则该项责任免除条款不产生效力。本案中，该条款并未被约定在《保险条款》的责任免除部分，亦未以加粗字体等方式做出特别提示，被告太平洋财险公司亦未举证证明其已尽到明确说明的义务，故该条款不发生责任免除的法律效力，医疗费中的非医保部分属商业三者险的赔偿范围，被告太平洋财险公司应当予以赔偿。2、关于鉴定费、律师费：本案中，鉴定费、律师费被载明在《保险条款》的责任免除部分，并以加粗字体区别于其他条款，系免除保险公司责任的条款。根据该条款约定，鉴定费、律师费不属于商业三者险的赔偿范围，故应由被告任某某赔偿。 关于原告主张的各项赔偿费用：1、医疗费，根据原告提交的医药费单据，其总金额为48,570.10元，该些费用确系事故发生后原告为治疗损伤而发生的合理费用，且与相关病史记载相互印证，故本院予以确认；2、住院伙食补助费，根据原告住院天数，其主张490元，并无不当，本院予以认可；3、营养费，根据原告实际伤情和相关鉴定结论，本院酌情确定为2,220元；4、鉴定费1,800元，于法有据，本院予以确认；5、律师费，确系原告因本次事故所发生的合理必要费用，根据本案实际情况，本院酌情确定由被告任某某承担2,400元。关于其他费用，原告和被告太平洋财险公司已经达成一致，于法不悖，本院一并予以确认。综上，被告太平洋财险公司应在交强险责任限额范围内赔偿原告医疗费1万元(与被告太平洋财险公司已支付原告的1万元相抵扣)、护理费(含二期)3,000元、残疾赔偿金80,376元、误工费(含二期)12,000元、精神损害抚慰金4,000元、交通费300元、衣物损200元、残疾辅助器具费(拐杖)180元，另应在商业三者险责任限额范围内赔偿原告剩余医疗费、住院伙食补助费、营养费的80%，即33,024元。由被告任某某赔偿原告鉴定费1,440元、律师费2,400元，该费用与被告任某某已支付原告的2万元相抵扣后，超过部分应归还被告任某某。 原审法院据此作出判决：一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司上海分公司赔偿原告王某某护理费、残疾赔偿金、误工费、精神损害抚慰金、交通费、衣物损、残疾辅助器具费(拐杖)、医疗费、住院伙食补助费、营养费共计人民币133,080元，此款于本判决生效之日起十日内付清；二、原告王某某于本判决生效之日起十日内返还被告任某某钱款16,160元;三、原告王某某的其他诉讼请求不予支持。 原审判决后，上诉人太平洋财险公司不服，向本院提起上诉称：请求二审法院撤销原审判决主文第一项，依法改判上诉人承担111,911元(医疗费12,109.1元、营养费2,220元、住院伙食补助费490元，三项按责任比例合计11,855元，其余项合计100,056元)。根据侵权责任法第十六条的规定交通事故所受伤害应在合理医疗范围内进行救治，商业险合同第十四条只是对合理医疗范围做了明确的约定，并不属于责任免赔项。非医保项目的选择是保险公司无法控制的，非医保范围无法计算在保险费用中，保险公司收取的保险费与合理医疗费的范围基本是一致的。保险合同的相关法律规定，保险公司应当依据保险合同的约定承担保险赔付责任，本案商业险合同第十四条明确了医疗费保险核赔的范围，该条款没有歧义，符合相关法律规定。一审法院认为上诉人未尽告知义务的理由不能成立，系机械地运用了法律规定。上诉人并不是拒赔医疗费，只是对合理医疗费范围进行了明确，这与侵权责任法相关规定相一致。 被上诉人王某某辩称：商业险合同第十四条是保险公司站在它自己的立场上制定的条款，实际上是一条免责条款，而且上诉人未尽到告知义务，应视为无效。望二审法院维持原判。 被上诉人任某某辩称：上诉人称适用商业险合同第十四条是防止乱用药，但乱用药不是投保人造成的。保险公司不和医院去沟通，而将责任强加在投保人身上，是不对的。投保人不知道非医保范围不能赔付。投保人购买保险时保险公司说什么都能赔，但事发后又说不能赔，保险公司存在欺骗。保单是快递方式收到的，没有签过。非医保范围是医院掌握的，普通人是不可能知道的，事发后抢救病人是第一位的。望二审法院维持原判。 被上诉人赵某某未到庭。 本院经审理查明，原审查明事实属实，本院予以确认。 本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。原审法院根据双方当事人的诉辩、提交的证据对本案事实进行了认定，并在此基础上依法做出原审判决，合法合理，理由阐述充分，本院不再赘述。上诉人主张原审认定事实不清，适用法律不当，请求二审法院依法改判如其上诉请求，但其在二审中没有新的事实与理由，也没有提交新的证据佐证自己的主张。本院认可原审法院对事实的分析认定及对相关法律法规的理解与适用，上诉人的主张缺乏事实及法律依据，故对其上诉请求，本院难以支持。综上所述，原审认定事实清楚，判决并无不当。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费人民币329.23元，由上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司上海分公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 李伊红 代理审判员 朱红卫 代理审判员 姚 敏 二○一三年十月十七日 书 记 员 龚 轶 |
