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（2013）徐民一(民)初字第5645号 原告罗某，女，1982年4月6日生，汉族，住上海市锦秋路XXX弄X区XX号XXX室。 委托代理人陈某，上海市A律师事务所律师。 被告某医院，住所地上海市XX路XXX号。 法定代表人郭某，院长。 委托代理人束某，上海市B律师事务所律师。 原告罗某诉被告某医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2013年8月7日立案受理后，依法适用简易程序，于2013年9月17日对本案公开开庭进行了审理。原告罗某及其委托代理人陈某，被告的委托代理人束某到庭参加诉讼。审理中，当事人一致同意本案适用简易程序延长一个月审理。本案现已审理终结。 原告罗某诉称，2011年3月24日，原告在外院行宫腔镜检查，行宫颈赘生物活检，病理示：子宫内膜非典型增生伴广泛鳞化。原告请被告会诊病理标本，被告病理诊断：（宫内物）子宫内膜腺体异性增生伴鳞化（不排除高分化腺癌可能）。原告于4月6日入住被告处。4月11日，被告为原告行：宫腔镜检查+宫颈管内膜息肉电切+宫颈管后壁肿块电切术。原告术后出现发热等症状。4月15日，被告会诊后对原告行：盆腔粘连松解+盆腔脓肿引流术。术后第四日，原告出现腹腔引流管大便水样浑浊，体温再次进行性升高伴白细胞升高。4月22日，被告请外院会诊后对原告行：复杂肠粘连分解+乙状结肠造瘘术，术中诊断：直肠乙状结肠交界处瘘，盆腔多发脓肿形成。12月16日，原告至复旦大学附属中山医院治疗，于12月20日行：乙状结肠造瘘口还纳术+复杂肠粘连松解术+腹部疤痕切除术。原告出院后修养至今。原告认为，被告在为原告诊治时由非被告注册的实习生独立执业，该实习生违反注意义务，粗暴手术，造成原告子宫穿孔、乙状结肠与直肠交界处穿孔、肠梗阻、腹膜炎的严重后果，此外，原告子宫及双侧附件遭受重创，输卵管均感染水肿闭锁，造成原告严重的人身损害，被告应当承担赔偿责任。原告起诉要求被告对以下项目承担80%的赔偿责任：医疗费115,482元、住院伙食补助费3,600元、营养费7,200元、交通费11,088元、护理费10,800元、误工费51,608.33元、残疾赔偿金80,376元，另要求被告赔偿精神损害抚慰金100,000元、律师代理费30,000元、鉴定费7,900元，保留主张后续损害费用的诉权。 被告某医院辩称，认可医学会的鉴定意见，被告愿意依据鉴定意见承担赔偿责任，对于赔偿比例，被告认可70%。对于原告具体诉请的意见：原告在被告处住院医疗费91,152.34元（2011年4月6日至9月14日），原告支付押金83,000元；原告在被告处治疗期间，遵医嘱使用10克装白蛋白共6支，被告认可按照400元/支的标准计算；原告在被告处住院期间共有4次外院会诊，被告认可按照300元/次的标准计算会诊费；认可原告购买外购药、尿垫、医用袜、造瘘袋的费用；妇产科医院、第十人民医院的医疗费与本案无关，应当扣除；对原告住院伙食补助费的计算天数没有异议，但认为住院伙食补助费与营养费应当一并处理；对原告提供的交通费票据与本案的关联性不予认可，由法院根据实际诊疗需要酌定交通费；护理费应当按照1,200元/月的标准计算；对于原告主张的4,000元工资收入，认可打入银行卡的2,600元，对现金1,400元不予认可，对于年终奖收入不认可；对残疾赔偿金的计算方式无异议；精神损害抚慰金认可5,000元；律师费、鉴定费由法院依法处理。对于除精神损害抚慰金之外的所有费用，被告认可70%的赔偿比例。 经审理查明，2011年3月22日原告在湖北省妇幼保健院行宫腔镜检查示：颈管内见形状不规则赘生物1枚，表面见较多增粗的异型血管，蒂粗，位于颈管左侧前壁，上缘达宫颈内口，颈管粘膜明显增生，较多异型血管，局部见灰白色坏死样改变，宫腔大体形态正常，内膜较厚，后壁局部突起似息肉样改变。双侧宫角及输卵管开口可见。拟行分段诊刮，搔刮颈管时刮出较多组织，因出血较多，中止手术。 2011年3月30日被告行病理切片会诊诊断：（宫内物）子宫内膜腺体异型增生伴鳞化（不排除高分化腺癌可能）。 2011年4月6日原告因月经中期出血半年入住肿瘤医院。入院检查后诊断：子宫内膜病变，子宫内膜癌？同日宫颈/阴道细胞学检查诊断：未见上皮内病变及恶性病变。4月11日在连硬外麻醉下行：宫腔镜检查+宫颈内口肿块电切+清宫术。术中见：“……宫颈内口三点处可及息肉状赘生物2枚，直径5mm左右，色红；宫颈内口右后壁可及直径2cm左右隆起，色淡黄……”术后予以抗感染、支持等治疗。4月12日原告主诉小腹部疼痛，可耐受。查体：体温37.8℃……。血常规示：白细胞12.8×109/L(参考值4-10×109/L)，中性粒细胞90.5%（参考值50%-70%）。被告予加强抗感染、抑酸护胃等治疗。4月13日原告体温38.4℃。4月14日晨原告体温38.8℃，诉腹部疼痛较前缓解，腹胀、有少量肛门排气、少量排便，呈黄色糊状。血常规复查示：白细胞26.5×109/L，中性粒细胞95.7%，嘱适量进流质。4月15日晨原告体温39℃。被告请华山抗生素所会诊。建议腹部立卧位平片，上腹部CT；并加强抗生素应用。当日CT诊断：腹膜后及肠系膜散在小淋巴结。腹部立位片：见肠腔内多个气液平，考虑肠梗阻可能。外科会诊后考虑小肠不全梗阻（麻痹性？）。19时为原告在全麻下行：粘连松解+盆腔脓肿引流术。术中发现“大网膜充血水肿，粘连于腹壁、子宫前壁和宫底，分离粘连后见子宫正常大小，子宫前壁底部可见一直径7-8mm穿透伤痕，子宫直肠陷凹可见淡黄色脓性分泌物溢出，子宫前后壁及宫底部满布脓苔，双侧附件粘连于脓壁。直肠、乙状结肠肠曲表面布满厚壁脓苔，充血水肿胀气明显，正常解剖结构消失；腹盆腔内小肠、结肠肠曲粘连，胀气明显”，予剥除脓苔、碘伏及生理盐水冲洗盆腔处理，左右各放置一根双套管腹腔引流。术后予支持等处理。4月16日原告体温37℃。左侧引流管引流出20ml液体，右侧引流出50ml，清澈，淡黄色。血常规复查：白细胞14.4×109/L。4月18日拔除左侧引流管。同日病理报告示：（宫颈赘生物及诊刮物）均是内膜组织，部分呈不典型复杂性增生过长，部分呈分泌期改变，其间见肌束样梭形细胞，不典型息肉样腺肌瘤不能完全除外，必要时重新诊刮以除外高分化内膜样癌可能。4月19日引流管突然引出粪便样物。外科会诊后考虑直肠瘘？建议禁食、生理盐水腹腔冲洗等，必要时结肠造瘘。4月21日原告主诉引流管口胀痛。4月22日14时原告体温39.1℃。血常规示白细胞27.6×109/L，中性粒细胞89.6%。当晚18时原告在全麻下行：复杂性肠粘连分解+乙状肠造瘘术。术中见“腹腔肠管粘连成饼状，全腹腔肠壁水肿明显，升结肠旁沟、子宫直肠陷凹、小肠与乙状结肠间可见三个脓肿形成，分隔包裹，内见乳白色脓液。子宫前壁底部可见一长若0.5cm的穿透伤痕。乙状结肠与直肠交界处可见一瘘口，直径0.5cm，表面脓苔覆盖。双附件粘连于子宫后壁”。经锐性联合钝性分离后，打开三个脓肿，吸尽脓液，生理盐水冲洗脓腔及腹腔，并行乙状结肠造瘘处理。术后予以抗感染、支持等治疗。4月27日腹部CT检查示：双侧胸腔内少量积液，大网膜及肠系膜较致密。盆腔CT示：左下腹造瘘口，盆腔内脂肪间隙模糊，脏器界限欠清，盆腔内引流管，有少量积液。继续抗感染、抑酸护胃、支持治疗。5月31日原告诉晚饭后上腹部饱胀伴泛酸，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，有肛门排便排气。6月1日腹部立卧位片检查提示：考虑小肠不全梗阻可能。予禁食，解痉补液治疗。6月3日原告诉（人工）肛门排气、排便，为淡黄色糊状。同日复查腹部平片提示：小肠梗阻较前稍好转，部分肠腔内少量造影剂残留。6月8日原告主诉腹痛。14时55分大肠外科会诊认为：根据原告目前症状体征，无肠梗阻加重根据。建议继续观察，逐步增加流质饮食。原告2011年9月14日后离院。 2011年8月26日原告在复旦大学附属妇产科医院超声检查提示：内膜欠均，双卵巢边界欠清。8月29日诊刮提示：子宫内膜部分腺体不典型增生伴大量鳞化，部分腺体萎缩，间质蜕膜样变。9月2日超声检查提示：宫腔内少量混合结构，积血可能；内膜欠均，左侧混合结构，增粗输卵管可能，炎症？ 2011年12月16日原告因“乙状结肠造瘘术后7个月”入住复旦大学附属中山医院。12月20日行：乙状结肠造瘘口还纳+复杂肠粘连松解+老疤切除。术后病理报告：（乙状结肠造瘘口残端、腹内残端）粘膜慢性炎。原告于12月28日出院。 2011年12月31日原告在同济大学附属第十人民医院超声检查提示：双附件区囊性占位，输卵管积液可能。2012年6月1日，复旦大学附属妇产科医院超声检查提示：双侧不规则低回声占位，输卵管积水可能。 原告认为被告在对其诊治的过程中存在医疗过错，造成原告身体损害，故提起本案诉讼。 本院委托上海市徐汇区医学会对本案医疗争议进行医疗损害鉴定，该会分析认为：原告子宫内膜病变，因要求保留生育功能，为进一步明确病变性质行宫腔镜手术，有手术指证。医方在宫腔镜手术过程中，存在操作失误，导致子宫、结肠穿孔。宫腔镜术后观察不仔细，未及时发现并发症。医方在第二次剖腹探查术中对已造成的肠管损伤认识不足，探查欠仔细。以上不足之处与原告子宫穿孔、结肠穿孔、反复剖腹探查、结肠造瘘的结果存在直接因果关系。鉴定意见为：1、本例属于对原告人身的医疗损害。2、某医院在医疗活动中存在操作失误，观察不仔细的医疗过错，与原告子宫穿孔、结肠穿孔、反复剖腹探查、结肠造瘘等的结果存在直接因果关系。3、参照《医疗事故分级标准（试行）》，原告罗某的人身医疗损害等级为三级戊等。4、本例医疗过错对原告罗某人身医疗损害结果的责任程度为主要责任。原告支付鉴定费3,500元。 原告对上述鉴定意见有异议，申请再次鉴定，本院委托上海市医学会再次鉴定。该会分析认为：1、本病例系子宫内膜病变，医方虽实施宫腔镜治疗有指证，但在同一次月经周期中两次实施宫腔镜，属时机掌握不当，故存在一定的医疗过失。2、医方在手术操作上有失误，相继发生子宫穿孔和乙状结肠穿孔，同时术后观察不细致，对可能存在的肠管损伤认识不足，故上述医疗过失与原告其后发生3次手术间存在直接的因果关系。3、原告因在局部条件不利的情况下手术，容易造成感染和增加穿孔发生的几率。4、根据现有送鉴病历资料，原告目前一般情况尚可，虽诉有反复出现的腹部胀痛不适，但目前并无肠梗阻的客观依据，同时不存在较重的功能障碍和医疗依赖。鉴定意见为：1、本例属于对原告人身的医疗损害。2、肿瘤医院在医疗活动中存在宫腔镜手术时机掌握不当及探查后操作不细致的医疗过错，与原告罗某的子宫、肠穿孔存在因果关系。3、参照《医疗事故分级标准（试行）》，原告罗某目前的人身医疗损害等级为三级戊等，对应十级伤残。4、本例医疗过错对原告罗某的人身医疗损害结果的责任程度为：主要责任。原告支付鉴定费3,500元。 本院委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心对原告损害后的休息、护理、营养期限进行鉴定。鉴定意见为：被鉴定人罗某医疗损害后的休息300-330日、护理180-210日、营养180日。原告支付鉴定费900元。 对上述鉴定意见，原告认可两级医学会认定的：构成医疗损害、被告承担主要责任，但认为认定的医疗损害等级过低，应构成三级甲等，另三期鉴定确定的休息期限过短，原告实际误工期限远远超过该期限。被告对上述鉴定意见无异议。 审理中，原、被告确认原告在被告处住院费用（含伙食费）91,152.34元（2011年4月6日至9月14日），原告支付押金83,000元，原、被告对上述费用同意在本案中一并结算。 上述事实，除原、被告当庭陈述外，另有原告提供的病史资料、住院预缴款收据、医疗费发票及费用明细、处方、外购药收银条、请求会诊记录及会诊意见记录（4次会诊）、日用品发票（尿垫）、交通费发票、鉴定费发票、律师费发票、税单（2009年1月-12月）、养老保险个人账户的记账情况（2010年度、2011年度）、上海市外来从业人员综合保险老年补贴凭证、上海市居住证、常住人口登记卡，被告提供的病史，另有上海市徐汇区医学会、上海市医学会医疗损害鉴定意见书、司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心司法鉴定意见书等证据予以证实，本院予以确认。 本院认为，公民的生命健康权受法律保护，被告接受原告治疗，双方形成医患关系，被告应当对原告进行积极妥善地治疗。判定被告承担医疗损害责任的前提是被告医疗违法行为与原告人身损害后果之间具有因果关系。医学会的鉴定意见是具有医学专业知识的人员根据法定程序所作出的鉴定结论，对于被告的医疗行为是否存在过错以及其过错与原告的损害是否有因果关系，具有比较强的证明力。原告认为两级医学会认定的医疗损害等级过低，司法鉴定认定的休息期限过短，但未能提供充分证据反驳鉴定意见，故对原告的主张本院不予采信，对鉴定意见本院予以采信。根据鉴定意见，被告在对原告的诊疗过程中存在以下过错：实施宫腔镜治疗虽有指证，但时机掌握不当；被告手术操作失误，造成原告子宫穿孔、乙状结肠穿孔，且术后观察不细致，对可能存在的肠管损伤认识不足，与原告之后发生多次手术具有直接因果关系。被告的上述过错与原告子宫、肠穿孔存在因果关系，故被告应当承担损害赔偿责任。本院根据鉴定所确定的损害等级，医方责任程度，酌情判令被告承担80%的赔偿份额。 本案的损害赔偿范围如下：对于医疗费，其中住院医疗费，扣除住院期间伙食费后，确认被告处住院费为89,496.24元（原告已支付81,343.90元），确认复旦大学附属中山医院、复旦大学附属妇产科医院住院医疗费18,751.74元，另门诊医疗费共计8,852.80元（被告、复旦大学附属妇产科医院、同济大学附属第十人民医院、上海计生所医院、湖北省大悟县宣化卫生院医疗费、上海中医药大学附属龙华医院）、尿垫62.50元、外购药110.60元、会诊费1,200元、医用袜428元、人血白蛋白2,400元、造瘘袋500元；本院根据原告住院治疗情况，确认住院伙食补助费3,440元；本院根据鉴定所确定的护理、营养期限，酌情确认护理费8,400元、营养费7,200元；对于误工费，根据原告陈述，原告在至被告处就诊前已辞职，故不能提供损失证明，本院认为，根据原告提供的证据，可以证明原告之前的工作情况，而由于本案医疗损害导致原告在鉴定确定的休息期内无法正常工作，确为其损失，原告主张根据上一年度本市职工平均工资计算误工费，尚属合理，本院予以确认，本院确认其误工费为51,608元；原告系非农业户籍，本院确认残疾赔偿金80,376元；本院根据原告就诊、处理本案纠纷及家属照顾原告需要，酌情确认交通费7,000元；根据本案情况，本院酌情判令被告赔偿原告精神损害抚慰金8,000元、律师费6,000元。对于原告要求保留主张后续损害费用的诉权，本院认为，如原告确因本案医疗纠纷发生后续损害，可在损害发生后再行主张。 依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条之规定，判决如下： 一、被告某医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告罗某医疗费32,305.64元、住院伙食补助费3,440元、营养费7,200元、交通费7,000元、护理费8,400元、误工费51,608元、残疾赔偿金80,376元，共计190,329.64元的80%计152,263.71元； 二、被告某医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告罗某精神损害抚慰金8,000元、律师费6,000元； 三、被告某医院于本判决生效之日起十日内返还原告罗某住院医疗费63,444.65元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费6,612元，减半收取计3,306元，鉴定费7,900元，共计11,206元（原告已支付11,206元），由原告罗某负担1,206元，被告某医院负担10,000元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第一中级人民法院。 代理审判员 陈 怡 二〇一三年十一月二十日 书 记 员 王朝莹 |
