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（2013）崇民二(商)初字第594号 原告叶某某，男，汉族，某年某月某日出生，住浙江省临海市某镇某村某号。 委托代理人张某某，上海市某某律师事务所律师。 被告中国某某财产保险股份有限公司上海分公司，住所地上海市某路某号。 负责人吴某，总经理。 委托代理人万某，北京市某某律师事务所上海分所律师。 原告叶某某与被告中国某某财产保险股份有限公司上海分公司责任保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，由审判员方产独任审判，于2013年11月18日公开开庭进行了审理。原告委托代理人张某某、被告委托代理人万某到庭参加诉讼，本案现已审理终结。 原告诉称：2011年12月7日，案外人袁某就牌号为浙某的轿车分别在被告处投保了机动车交通事故责任强制保险（以下简称“交强险”）、机动车第三者责任保险（责任限额人民币100万元，以下币种均为人民币，略）附加不计免赔率，保险期间为2011年12月22日至2012年12月21日二十四时止。 2012年4月18日20时30分，原告驾驶浙某轿车在崇明县某路某桥路路口处与案外人施某某骑驶的电动自行车发生相撞，导致车辆损坏、施某某受伤。2012年4月28日，崇明县公安局交通警察大队认定原告负事故全部责任。2013年5月30日，崇明县人民法院经调解确定，由被告在交强险责任限额内赔付施某某各项损失122,000元；原告赔付施某某医疗费181,902元、后续治疗费5,000元，住院伙食补助费420元、营养费4,440元、残疾赔偿金144,375元、住宿费2,000元、鉴定费5,300元、代理费6,000元及经济补偿金5,000元，共计人民币354,437元，扣除原告已垫付的医疗费及给付的现金196,411元，实际应再赔偿158,026元。由于原告没有赔付能力，经法院执行，被告对第三者责任险部分仅赔付232,143.75元，对医疗费111,293.25元、代理费6,000元、经济补偿金5,000元未予理赔。 综上,原告诉至法院请求判令被告赔付原告保险金116,293.25元(医疗费111,293.25元、经济补偿金5,000元)。 原告为此提交以下证据材料：机动车交强险保险单、第三者责任险保险单、道路交通事故认定书、牌号为浙某机动车行驶证、叶某某驾驶证、施某某病史资料及医疗费发票、崇明县人民法院（2013）崇民一（民）初字第某号民事调解书及代管款收据等证据。 被告辩称：原告起诉的医疗费111,293.25元均是非医保范围内的自费药费，不属于被告的承保范围。另外，要求被告理赔原告对被害人的经济补偿金于法无据。 被告提供《电话营销专用机动车辆保险条款（2009版）》一份。 经审理查明，原告所述及提供之证据属实，本院予以确认。 另查明，《电话营销专用机动车辆保险条款（2009版）》第十七条载明：保险事故发生后，保险人按照国家有关法律法规规定的赔偿范围、项目和标准以及本保险合同的规定，并根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准，在保险单载明的赔偿限额内核定人身伤亡的赔偿金额。 本院认为，本案争议焦点一：原告诉请医疗费金额中非医保自费部分是否应予免赔。 对此，本院认为，医保外的自费项目是否应予理赔以及理赔款是否因原告存在多次保险事故而部分免赔，涉及到保险合同条款的解释问题。被告在商业第三者险格式合同“赔偿处理”部分约定保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》（以下简称《保险法司法解释（二）》）第九条的规定，上述条款应属于《保险法》第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。根据保险合同的最大诚信原则，保险合同的免责条款决定着投保人的投保风险和投保根本利益，对投保人是否投保具有决定性影响。结合《保险法》第十七条第一款、《保险法司法解释（二）》第十一条的规定，保险公司应当向投保人进行明确说明，即对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明，未尽到明确说明义务的，该条款不产生效力。本案中，被告在格式化保险条款中，一则未将该两项免责条款归于“责任免除”部分；二则没有证据证明已就该两项条款的内容及法律后果向原告作了解释说明，故该条款依法对原告不产生效力；第三，被告仅就医保外自费项目的金额进行确定，并未提供相应证据证明该部分费用的组成，应当承担举证不能的不利后果；第四，国家基本医疗保险系为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而设立的具有福利性的社会保险制度，旨在通过用人单位和个人缴费建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿，避免或减轻劳动者因患病、治疗等带来的经济负担，为控制医疗保险药品费用的支出，国家基本医疗保险限定了药品的使用范围，而涉案保险合同系商业性保险合同，保费金额远高于国家基本医疗保险，被告主张将非医保部分费用予以扣除的抗辩，明显降低了保险公司的风险，限制了投保人的权利，在被告未尽到明确说明义务的情况下，被告按照商业性保险收取保险费，却按照国家基本医疗保险的标准理赔，超出了投保人的心理预期，从公平角度出发，本院对被告要求在理赔时将医保外费用予以扣除的抗辩亦不予采信。 本案的争议焦点二，原告自愿给付保险事故受害人的经济补偿金是否属于被告的理赔范围。 对此，本院认为，被告的理赔范围应当依据保险合同约定的内容予以理赔，现原告自愿给予受害人的经济补偿并不能直接约束保险人，故对该部分经济补偿要求被告予以理赔的诉讼请求，本院难以支持。 综上，本院认为，原、被告之间的财产保险合同关系合法有效，保险期间内，被保险人在使用被保险机动车过程中发生意外事故，致使第三者遭受人身伤亡或财产直接损毁，依法应当由被保险人承担的损害赔偿责任，保险人依约负责赔偿。现原告已按照法院生效判决书所确认的金额向受害人进行了赔偿，被告理应按照保险合同约定在责任承担范围内进行理赔。故本院确认，扣除被告已理赔的部分，被告还应对原告主张的医疗费111,293.25元予以理赔。原告关于经济补偿金的请求，无合同依据，本院不予支持。据此,依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条第一款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十一条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下： 一、被告中国某某财产保险股份有限公司上海分公司于本判决生效之日起十日内支付原告叶某某保险金人民币111,293.25元； 二、对原告叶某某其他诉讼请求不予支持。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案案件受理费人民币2,626元，减半收取计人民币1,313元，由原告负担56元，被告负担1,257元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。 审 判 员 方 产 二〇一三年十一月二十一日 书 记 员 王 苹 |
