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（2013）崇民二(商)初字第572号 原告孙某，男，汉族，某年某月某日出生，住江苏省江都市某镇某路某号。 委托代理人黄某某，上海市崇明县某某镇法律服务所法律工作者。 被告中国某某财产保险股份有限公司上海市崇明支公司，住所地上海市崇明县某路某号。 负责人林某，总经理。 委托代理人余某某，上海某某律师事务所律师。 原告孙某与被告中国某某财产保险股份有限公司崇明支公司责任保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，由审判员方产独任审判，于2013年11月14日公开开庭进行了审理。原告委托代理人黄某某、被告委托代理人余某某到庭参加诉讼，本案现已审理终结。 原告诉称：2011年8月4日，案外人沈某与被告就牌号为沪某的客车机动车签订了保险合同，保险单号：某某号，并及时向被告支付了保险费。2011年12月31日，原告驾驶被保险机动车与案外人施某某骑驶的电动自行车发生相撞，造成案外人施某某受伤。经法院判决，原告应赔偿施某某各项损失合计人民币54,700.68元(以下币种均为人民币,略)。在扣除代理费5,000元后，被告仅代原告支付了27,990.70元，尚缺人民币21,709.98元由原告给付施某某。故请求判令被告立即付原告保险理赔款21,709.98元。 原告为此提交以下证据材料：机动车保险单、道路交通事故认定书、牌号为沪某机动车行驶证、孙某驾驶证、崇明县人民法院（2013）崇民一（民）初字第某号民事判决书及代管款收据、施某某出具的收条、沈某出具的情况说明各一份。 被告辩称：原告起诉的21,709.98元均是非医保范围内的自费药费，不属于被告的承保范围。另外，原告提供的行驶证有效期到2010年8月，事故发生在2011年12月31日，保险公司应当免除责任。 被告提供机动车第三者责任保险条款一份。 经审理查明： 2011年8月4日，被告向案外人沈某签发《机动车保险单（正本）》一份，保险单号为某某，其上载明：保险车辆牌号为沪某，承保险种为第三者责任保险责任险（限额为20万元）和不计免赔险，保险期间自2011年8月5日零时至2012年8月4日。 2011年12月31日14时许，原告驾驶被保险车辆与案外人施某某骑驶的电动自行车发生相撞，造成两车碰撞、施某某受伤的交通事故。崇明县公安局交通警察大队于2012年1月4日作出《道路交通事故认定书》，认定孙某负事故全部责任。2013年3月27日，施某某向崇明县人民法院提起诉讼，崇明县人民法院于同年5月15日作出民事判决，判决孙某赔偿施某某医疗费43,740.68元、住院伙食补助费330元、营养费3,330元、鉴定费2,300元、代理费5,000元，合计54,700.68元。在判决生效后的执行程序中，原告向施某某履行了全部赔付义务，其中被告代原告支付赔偿款27,990.70元。 案外人沈某作为涉案被保险人出具情况说明，声明：孙某驾驶被保险车辆于2011年12月31日发生道路交通事故致施某某受伤后，对施某某给予了赔偿，由被告支付的保险理赔款全部应归孙某所得。 另查明，《中国某某财产保险股份有限公司机动车第三者责任条款》第二十七条第二款载明：保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。 再查明，车牌号为沪某的车辆行驶证的发证日期为2010年7月30日，检验有效期至2012年8月。 本院认为，本案争议焦点一：原告诉请医疗费金额中非医保自费部分是否应予免赔。 对此，本院认为，医保外的自费项目是否应予理赔以及理赔款是否因原告存在多次保险事故而部分免赔，涉及到保险合同条款的解释问题。被告在商业第三者险格式合同“赔偿处理”部分约定保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》（以下简称《保险法司法解释（二）》）第九条的规定，上述条款应属于《保险法》第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。根据保险合同的最大诚信原则，保险合同的免责条款决定着投保人的投保风险和投保根本利益，对投保人是否投保具有决定性影响。结合《保险法》第十七条第一款、《保险法司法解释（二）》第十一条的规定，保险公司应当向投保人进行明确说明，即对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明，未尽到明确说明义务的，该条款不产生效力。本案中，被告在格式化保险条款中，一则未将该两项免责条款归于“责任免除”部分；二则没有证据证明已就该两项条款的内容及法律后果向原告作了解释说明，故该条款依法对原告不产生效力；第三，被告仅就医保外自费项目的金额进行确定，并未提供相应证据证明该部分费用的组成，应当承担举证不能的不利后果；第四，国家基本医疗保险系为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而设立的具有福利性的社会保险制度，旨在通过用人单位和个人缴费建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿，避免或减轻劳动者因患病、治疗等带来的经济负担，为控制医疗保险药品费用的支出，国家基本医疗保险限定了药品的使用范围，而涉案保险合同系商业性保险合同，保费金额远高于国家基本医疗保险，被告主张将非医保部分费用予以扣除的抗辩，明显降低了保险公司的风险，限制了投保人的权利，在被告未尽到明确说明义务的情况下，被告按照商业性保险收取保险费，却按照国家基本医疗保险的标准理赔，超出了投保人的心理预期，从公平角度出发，本院对被告要求在理赔时将医保外费用予以扣除的抗辩不予采信。 本案争议焦点二：被保险车辆在事故发生时是否在驾驶证有效期内。 经本院核查，涉案车辆的行驶证原件显示“检验有效期至2012年8月”，而保险事故发生在2011年12月31日，因此，不符合保险条款责任免除的范围，故本院对被告该抗辩理由不予采信。 综上，本院认为，保险期间内，被保险人允许的合法驾驶人在使用被保险机动车过程中发生意外事故，致使第三者遭受人身伤亡或财产直接损毁，依法应当由被保险人承担的损害赔偿责任，保险人依约负责赔偿。现原告已按照法院生效判决书所确认的金额向受害人进行了赔偿，被告理应按照保险合同约定在责任承担范围内进行理赔。扣除代付的赔偿款，被告还应支付原告保险金21,709.98元，故本院对原告的诉请予以支持。据此,依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条第一款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十一条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下： 被告中国某某财产保险股份有限公司上海市崇明支公司于本判决生效之日起十日内支付原告孙某保险金人民币21,709.98元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案案件受理费人民币343元，减半收取计人民币171.50元，由被告负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。 审 判 员 方 产 二〇一三年十一月二十一日 书 记 员 王 苹 |
