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（2013）沪二中民一(民)终字第1942号 上诉人(原审被告)苏州大学附属第一医院。 法定代表人葛某某。 委托代理人张拥军，江苏颐华律师事务所律师。 被上诉人(原审原告)朱甲。 委托代理人孙乐民，北京盈科(上海)律师事务所律师。 被上诉人(原审原告)张某某。 委托代理人孙乐民，北京盈科(上海)律师事务所律师。 被上诉人(原审原告)王甲。 委托代理人孙乐民，北京盈科(上海)律师事务所律师。 被上诉人(原审原告)朱乙。 委托代理人孙乐民，北京盈科(上海)律师事务所律师。 原审被告上海市第一人民医院。 法定代表人王乙。 委托代理人孙某。 上诉人苏州大学附属第一医院因医疗损害责任纠纷一案，不服上海市虹口区人民法院(2013)虹民四(民)初字第398号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭,公开开庭审理了本案。上诉人苏州大学附属第一医院的委托代理人张拥军、被上诉人王甲及其与被上诉人朱甲、张某某、朱乙的共同委托代理人孙乐民、原审被告上海市第一人民医院的委托代理人孙某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原审法院经审理查明，患者朱丙因“腹胀、乏力一月余”诊断为“原发性肝癌、肝炎后肝硬化失代偿期、腹水、脾肿大、胆囊结石”于2010年1月27日入住苏州大学附属第一医院，予以保肝、贺普丁抗病毒、调节免疫等治疗，2月2日出院。同年2月5日至3月12日、5月31日至7月5日，患者两次入住苏州市第五人民医院治疗，给予保肝、抗病毒等处理。患者因“右上腹痛伴乏力一周”于8月18日入住苏州大学附属第一医院感染科。病史记载：既往有乙型病毒性肝炎二十余年，发现肝硬化病史5年。辅助检查：苏州市立医院超声：肝左外叶占位性改变，肝硬化，脾肿大，腹腔少量积液，右侧胸腔积液。入院诊断：原发性肝癌、乙型肝炎后肝硬化、脾肿大。8月19日血常规：白细胞1.29*109/L(参考值4-10*109/L)，血红蛋白117g/L(参考值120-160g/L),血小板计数27*109/L(参考值100-300*109/L)。肝功能：总胆红素51.2umol/L(参考值5-22umol/L)，直接胆红素20.1umol/L(参考值0-10.2umol/L)，间接胆红素31.1umol/L(参考值0-15umol/L)，谷丙转氨酶74.5U/L(参考值5-40U/L)，谷草转氨酶78.4U/L(参考值7-40U/L)，白蛋白34.0g/L(参考值31-52g/L)，白球比1.5(参考值1.1-2.5)。凝血功能：凝血酶原时间18.5秒(参考值10.8-13.5秒)，部分凝血活酶时间68.5秒(参考值23-37秒)，纤维蛋白原0.865g/L(参考值2-5g/L)。8月23日上腹部CT、胸部CT诊断：肝左叶原发性肝细胞癌(结节型)；肝硬化，脾大；胃底、脾门周围静脉曲张；胸腹腔积液，右肺中叶感染。经介入科会诊后，8月25日患者行肝动脉灌注化疗栓塞术+脾动脉部分栓塞术。术中插管至肝总动脉，造影可见肝内多发肿瘤染色，后超选至肝左动脉两根分支内，分别灌注化疗药FUDR0.25、THP10mg、艾恒25mg，并各栓塞碘油10m1及6m1，碘油沉积良好，造影复查肿瘤染色消失。脾动脉造影，见脾脏增大，用微导管分别至脾中、下级动脉，各栓塞embosphere1瓶及明胶海绵颗粒少许，再次造影脾脏中、下极不显影。术中所用造影剂：320mgI/ml碘海醇100ml。8月28日肝功能：总胆红素62.6umol/L，直接胆红素23.3umol/L，间接胆红素39.2umol/L，谷丙转氨酶422U/L，谷草转氨酶333U/L。9月1日腹部CT诊断：肝癌治疗后，脾肿大，胸腹腔大量积液。9月9日血常规：白细胞9.59*109/L，血红蛋白103g/L，血小板计数116*109/L。当日患者乏力、嗜睡，查血氨62.9umol/L(参考值9-33umol/L)。9月11日肝功能：总胆红素406.8umol/L，直接胆红素188.6umol/L，间接胆红素218.2umol/L，谷丙转氨酶72.6U/L，谷草转氨酶59.5U/L。住院中给予保肝、退黄、贺普丁抗病毒、抗炎、胸腔穿刺抽液术及支持治疗。9月13日患者决定转上级医院行进一步治疗。 2010年9月13日患者因“反复右上腹痛伴乏力二周余”入住上海市第一人民医院普外科。9月14日肝功能：总胆红素341.3umol/L，直接胆红素299.6umol/L，丙氨酸氨基转移酶38U/L(参考值0-55U/L)，天冬氨酸基转移酶50U/L(参考值0-55U/L)。肾功能：肌酐59umol/L(参考值50-120umol/L)。血常规：白细胞11.6*109/L，血红蛋白101g/L，血小板计数17*109/L。凝血功能：凝血酶原时间17.7秒(参考值9-13秒)，部分凝血活酶时间59.5秒(参考值23-37秒)，纤维蛋白原1.02g/L。超声：①肝癌；②肝硬化、腹水；③脾肿大，脾回声不均匀；④胆囊炎，胆囊结石；⑤右侧胸腔大量积液；⑥门静脉流速偏低。肺功能测定结论：中度混合性通气功能障碍；小气道功能障碍。9月15日上腹部CT+血管成像报告：下腔静脉肝内段受压狭窄，三支肝静脉显示不清；肝硬化、门脉高压；胆囊水肿，胆囊结石；食管胃底、脾周及腹壁静脉曲张；脾大，伴脾梗死可能大。9月18日凝血功能：凝血酶原时间18.9秒(参考值9-13秒)，部分凝血活酶时间60.1秒(参考值20-40秒)，纤维蛋白原1.63g/L(参考值2-4g/L)。9月20日肝功能：总胆红素348.2umol/L，直接胆红素247.10umol/L，丙氨酸氨基转移酶93U/L，天冬氨酸基转移酶231U/L。肾功能：肌酐135umol/L。患者入院后给予贝科能、易善复保肝，胸腺五肽抗肿瘤，贺维力抗病毒，止血及支持等治疗，并行胸腔、腹腔穿刺引流术。9月21日出院记录：由于患者病情严重，并呈不断恶化，不宜行手术治疗，经患者家属及上级医生同意，予以出院。2010年9月21日患者朱丙在苏州大学附属第一医院病故，死亡诊断：原发性肝癌晚期、多脏器功能衰竭。 上述治疗过程中，患者朱丙于2010年8月18日至9月13日在苏州大学附属第一医院住院治疗，共26天，支付人民币(以下币种均同)10,240.80元(包括伙食费253.62元)；于2010年9月13日至9月21日在上海市第一人民医院住院治疗，共8天，支付21,798.91元(包括伙食费96元)；王甲为配合患者朱丙肝移植手术于2010年9月15日至9月21日在上海市第一人民医院住院，共6.5天，支付4,607.13元；患者朱丙于2010年9月21日在苏州大学附属第一医院住院1天，支付213.21元(包括伙食费9.50元)。2010年9月13日患者朱丙从苏州大学附属第一医院转院至上海市第一人民医院，以及2010年9月21日从上海市第一人民医院返回苏州大学附属第一医院，共支付救护车费1,920元。2013年1月，朱乙、朱甲、王甲、张某某诉至原审法院，请求判令苏州大学附属第一医院、上海市第一人民医院共同赔偿医疗费59,136.43元、丧葬费28,150元、死亡赔偿金803,760元、被抚养人生活费52,506元、住院伙食补助费700元、营养费1,400元、护理费3,500元、交通费2,500元、家属误工费3,000元、复印费66元，合计954,719元的50%，计477,360元；共同赔偿精神损害抚慰金5万元、律师费2万元、鉴定费7,000元。 原审审理中，经朱乙、朱甲、王甲、张某某申请，并经各方当事人同意，原审法院委托上海市医学会对本案所涉医疗损害及损害等级、责任程度进行鉴定。就苏州大学附属第一医院的医疗责任问题，上海市医学会出具沪医损鉴[2012]066-1号《医疗损害鉴定意见书》，其中分析意见载明：1.患者朱丙诊断为乙型肝炎肝硬化肝功能失代偿期、原发性肝癌。2010年8月23日介入术前CT提示右中肺感染、胸腹腔积液，苏州大学附属第一医院对施行介入治疗的适应证掌握不严，加速肝功能恶化。医方介入治疗(肝动脉灌注化疗栓塞术+脾动脉部分栓塞术)欠妥与患者死亡存在一定的因果关系。2.据鉴定会现场询问，患方表示曾有术前谈话。但根据目前送鉴资料，医方未能提供介入治疗的术前谈话记录，未充分尽到告知义务。3.严重肝病和肝脏恶性肿瘤是导致患者死亡的主要原因。鉴定意见为：1.本例属于对患者人身的医疗损害。2.苏州大学附属第一医院在医疗活动中存在介入治疗的指证和时机掌握欠严格、未能提供术前告知书面记录的医疗过错，与患者朱丙的死亡存在一定的因果关系。3.参照《医疗事故分级标准(试行)》，患者朱丙死亡的人身医疗损害等级为一级甲等。4.本例医疗过错对患者朱丙人身医疗损害结果的责任程度为次要责任。 就上海市第一人民医院是否具有医疗责任的问题，上海市医学会出具沪医损鉴[2012]066-2号《医疗损害鉴定意见书》，其中分析意见载明：1.患者朱丙乙型肝炎肝硬化肝功能失代偿期、原发性肝癌、介入治疗后，至上海市第一人民医院时病情严重，多器官系统功能障碍，已无肝移植适应证。医方经过各项检查后评估认为无手术条件，给予保肝、支持等处理，符合临床诊疗常规。2.患者朱丙的死亡与严重肝病和肝脏恶性肿瘤及其他医疗机构的治疗有关。鉴定意见为：1.本例不属于对患者人身的医疗损害。2.上海市第一人民医院在医疗活动中不存在医疗过错，与患者朱丙的死亡不存在因果关系。上述两次鉴定费用共7,000元。 苏州大学附属第一医院为证明其在介入治疗术前已尽到告知义务，在庭审时提交有患者家属王甲签名的《特殊治疗知情同意书》一份。原审法院遂致函上海市医学会，要求将此《特殊治疗知情同意书》一并作为鉴定材料，对鉴定意见作出补充说明。2013年4月26日，上海市医学会复函称：告知的问题只是过错之一，且并不是实施了告知就可以免责。 原审法院另查明，朱丙生前户籍地为江苏省苏州市沧浪区禾家塘岸17号305室，非农业家庭。朱甲、张某某系朱丙父母，王甲系朱丙妻子，朱乙系朱丙女儿。为本次诉讼，朱乙、朱甲、王甲、张某某支付复印相关材料费用计66元；聘请律师支付律师费2万元。 原审法院经审理后认为，本案医疗纠纷已经上海市医学会进行医疗损害鉴定，鉴定程序合法，分析客观，判断合理，在目前无证据予以否认或反驳市医学会鉴定结论的情况下，应当对市医学会的鉴定结论予以确认，并作为本案裁判的参考依据。苏州大学附属第一医院虽然提请重新鉴定，但其理由系现已提交“知情同意书”，要求改变鉴定结论。关于这一点，经致函市医学会，市医学会就此问题作出答复认为：提交“知情同意书”，并不改变鉴定结论。因此苏州大学附属第一医院提请重新鉴定的理由不充分，不予采纳。按照鉴定结论，苏州大学附属第一医院在医疗活动中存在过错，且与患者朱丙的死亡存在一定的因果关系，属于对患者人身的医疗损害，医疗损害等级为一级甲等，责任程度为次要责任。根据医院的过错程度，酌情确定苏州大学附属第一医院按照40%的责任比例承担赔偿义务。按照鉴定结论，上海市第一人民医院在医疗活动中不存在医疗过错，与患者朱丙的死亡不存在因果关系，不属于对患者人身的医疗损害，因此上海市第一人民医院对本次医疗纠纷不承担赔偿责任。关于赔偿项目及金额：1、医疗费：经鉴定，本案所涉医疗纠纷系患者于2010年8月18日至9月13日在苏州大学附属第一医院住院治疗期间，由于医方在诊疗过程中的过错引起，因此患者在2010年8月18日之前的医疗费用，与本次医疗损害无关，不应记入赔偿范围。另经鉴定由于苏州大学附属第一医院的医疗过错，加速患者病情的恶化，因此患者在2010年8月18日之后，包括在上海市第一人民医院的费用以及王甲为配合患者朱丙肝移植手术于2010年9月15日至9月21日在上海市第一人民医院住院的费用，均应记入赔偿范围，但在上述住院费用中的伙食费，应予以扣除(因王甲未主张住院伙食补助费，故王甲住院费用中的伙食费不予扣除)，因此本案医疗费损失应核定为36,500.93元；2、死亡赔偿金：患者朱丙生前系江苏省城镇居民，参照受诉法院(即本市)城镇居民人均可支配收入的标准，结合医疗损害等级，本案死亡赔偿金确定为803,760元；3、丧葬费：按照受诉法院(即本市)职工月平均工资标准计算6个月，确定为28,150元；4、被抚养人生活费：按照受诉法院(即本市)城镇居民人均消费性支出的标准计算，确定为52,506元；5、住院伙食补助费：患者朱丙生前于2010年8月18日之后在苏州大学附属第一医院、上海市第一人民医院住院35天，以20元/天计算；6、营养费和护理费：患者朱丙生前在住院期间确需营养和护理，均以40元/天计算35天；7、家属误工费：因该费用已经包含在丧葬费中，不能再次主张，故对朱乙、朱甲、王甲、张某某的此项诉请不予支持；8、交通费：患者朱丙生前为转院产生救护车费1,920元，系患者实际产生的交通费损失，应予支持。朱乙、朱甲、王甲、张某某主张的为鉴定、开庭、与律师沟通等产生的交通费用，并非患者为治疗产生的交通费用，不予支持；9、精神损害抚慰金：本起医疗损害确实对患者家属造成相当程度的伤害，朱乙、朱甲、王甲、张某某的该项主张于法有据，应予支持，根据医方的过错程度，酌情单独确定为2万元；10、复印费据实计算为66元；11、律师费酌情确定为1万元。 原审法院据此作出判决：一、于判决生效之日起十日内，苏州大学附属第一医院赔偿朱甲、张某某、王甲、朱乙医疗费36,500.93元、交通费1,920元、死亡赔偿金803,760元、丧葬费28,150元、被抚养人生活费52,506元、住院伙食补助费700元、营养费1,400元、护理费1,400元、复印费66元、律师费1万元，合计936,402.93元的40%，计374,561.17元；二、于判决生效之日起十日内，苏州大学附属第一医院赔偿朱甲、张某某、王甲、朱乙精神损害抚慰金2万元；三、朱甲、张某某、王甲、朱乙的其余诉讼请求，不予支持。 原审判决后，上诉人苏州大学附属第一医院不服，向本院提起上诉称：1、上海市医学会【2012】066-1号《医疗损害鉴定意见书》认为上诉人存在介入治疗的指证和时机掌握欠严格、未能提供术前告知书书面记录的医疗过错，因此认定上诉人的责任程度为次要责任，但上诉人于原审过程中已经提交了患者家属王甲签署的知情同意书，而且上诉人对患者朱丙实施的全部治疗，诊断明确、介入手术方案合理，护理得当，未违反诊疗常规，朱丙死亡系因其自身病情危重所致。2、患者朱丙和上诉人的住所地均在江苏省苏州市，应当适用江苏省城镇居民标准确定本案的死亡赔偿金及被抚养人生活费。3、患者朱丙及其家属王甲在上海市第一人民医院发生的医疗费用系患者朱丙为实施肝移植手术所支出，不应纳入医疗费的赔偿范围。故要求本院撤销原审判决，将本案委托重新鉴定并减轻上诉人的赔偿责任。 被上诉人朱甲、张某某、王甲、朱乙答辩称：原审法院判决苏州大学附属第一医院承担40%的赔偿责任是合理的，费用的计算也无不当。要求本院驳回上诉，维持原判。 原审被告上海市第一人民医院答辩称：其在本案中不承担损害责任，原审法院判令其承担部分鉴定费用不合理。要求本院依法判决。 本院经审理查明，原审查明事实属实，本院予以确认。 本院认为，首先，关于本案医疗损害责任，上海市医学会作出的【2012】066-1号《医疗损害鉴定意见书》明确指出苏州大学附属第一医院在对患者朱丙的诊疗过程中存在介入治疗的指证和时机掌握欠严格的医疗过错，苏州大学附属第一医院虽然对此提出异议，但并未提供证据足以推翻上述鉴定意见，其要求重新鉴定的依据不足，本院不予准许。而就术前告知的问题，从因果关系角度，苏州大学附属第一医院在实施介入治疗时缺乏手术指征、时机掌握欠严格以及患者自身基础疾病是导致患者朱丙损害后果的直接原因，而是否进行告知并不影响上述因果关系的成立。同时，苏州大学附属第一医院于原审过程中已经补充提供了患者家属签署的《特殊治疗知情同意书》，上海市医学会亦对此作出复函认为并不是实施了告知就可以免责。也就是说，是否进行术前告知并不影响上海市医学会就本案作出的苏州大学附属第一医院承担次要责任的鉴定意见。故原审法院酌定由苏州大学附属第一医院承担40%的赔偿责任并无明显不当，本院予以维持。其次，关于死亡赔偿金和被抚养人生活费的赔偿标准，根据相关法律规定，应当采用受诉法院地的标准，原审法院根据患者及其家属的户籍性质，采用本市城镇居民标准与法不悖，本院予以确认。最后，关于医疗费的赔偿范围，患者朱丙在苏州大学附属第一医院进行介入治疗后病情加重，在上海市第一人民医院进行的保肝、支持等治疗，系对介入手术的后续治疗，与介入手术存在密切关联，属于患者的损失范围，故原审法院就医疗费范围所作的认定符合法律规定，本院予以确认。另，上海市第一人民医院虽对原审鉴定费用的负担不服，但并未提出上诉，视为其同意原审判决。综上所述，原审认定事实清楚，判决并无不当。上诉人苏州大学附属第一医院的上诉请求缺乏事实和法律依据，本院难以支持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费人民币6,918.42元，由上诉人苏州大学附属第一医院负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 赵 俊 代理审判员 王屹东 代理审判员 李 娜 二○一三年十月二十二日 书 记 员 卞耀辉 |
