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（2013）徐民一(民)初字第4778号 原告李某某，男。 委托代理人孙某某，A律师事务所律师。 被告某社区卫生服务中心。 法定代表人李A。 委托代理人金某某，B律师事务所律师。 委托代理人许某某?，B律师事务所律师。 被告某医院。 法定代表人贾某某。 委托代理人沈A，C律师事务所律师。 委托代理人沈B，C律师事务所律师。 原告李某某诉被告某社区卫生服务中心、某医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2013年6月27日立案受理后，依法适用简易程序，于2013年7月30日公开开庭进行了审理。原告李某某及其委托代理人孙某某，被告某社区卫生服务中心的委托代理人金某某、许某某?，被告某医院的委托代理人沈B到庭参加诉讼。审理中，当事人一致同意本案适用简易程序延长一个月审理。本案现已审理终结。 原告李某某诉称，原告的女儿李B于2012年2月14日3时50分因怀孕早产急诊入住被告某社区卫生服务中心，后助产一女婴，未闻及心跳及其他生命体征，在患者主诉甲亢病史的前提下，该院未进行针对性治疗，经会诊后建议患者转上级医院进一步诊治。患者于2月14日7时40分转入被告某医院，入院后患者身体情况无异常，并开始用药。8时30分许，患者家属发现异常现象，通知医生确认患者状况，但医生未到。之后患者病情加重，家属再次找医生来确认状况，但医生称患者用药难受是正常的。9时30分，患者病情更加严重，家属再次要求医生对患者实施救治，但医生同样不予理睬。10时30分许，患者旁边床位的医务人员发现患者嘴唇发紫、全身抽搐、乱撞乱动、失去控制、不省人事，这才呼叫医生救治，但为时已晚。原告认为，被告某社区卫生服务中心未对患者进行针对性治疗，并且将孩子死亡的消息告知患者的方式存在不当，被告某医院存在用药不当、严重懈怠、失职的行为，造成患者死亡的严重后果，应当承担相应的赔偿责任。原告起诉要求两被告对以下损失连带承担50%的赔偿责任：医疗费5,722.13元、死亡赔偿金803,760元、丧葬费28,150元、精神损害抚慰金50,000元、误工费4,331元、交通费1,631元，另要求两被告连带赔偿原告鉴定费7,000元、尸检费2,500元、律师费10,000元。 被告某社区卫生服务中心辩称，被告在对患者的诊治过程中并不存在医疗过错，故不同意承担赔偿责任。对于具体的赔偿项目，对医疗费、救护车费、鉴定费、尸检费的真实性无异议，但不同意承担；居住证明应当由公安机关出具，另根据原告提供的居住证，患者事发时在本市居住未满一年。 被告某医院辩称，根据鉴定意见，被告承担次要责任，故被告同意承担30%的赔偿责任。对于具体赔偿项目，被告认为，患者在入住某医院之前发生的医疗费、救护车费不应由被告承担；患者在入院当天即死亡，故不存在交通费；对律师费、鉴定费、尸检费无异议，但不同意承担；对于死亡赔偿金适用标准，被告认为，患者系农村户籍，原告提供的两份居住证明并非公安机关出具，且证明上的居住时间存在部分重复（2010年1月至2011年1月期间），另死亡医学证明书中记载的居住地与两份证明的居住地址均不一致，故被告对原告出具的居住证明的真实性不予认可，原告不能证明患者在本市城镇居住满一年，此外，原告未能证明患者以城镇收入为其主要生活来源，故本案应当按照农村标准计算死亡赔偿金。 经审理查明，患者李B，2012年2月14日因“突发阵腹痛、阴道流血水样物”，至被告某社区卫生服务中心急诊，于3时50分急诊收入院。病史记载：孕36周，LMP：2011年6月5日，EDC：2012年3月12日。停经早期一月有明显恶心、呕吐早孕反应。孕3月内未患病，孕3月余曾因妊娠剧吐。当时去附近卫生院补液治疗，孕6月余自觉胎动，孕期产检一次，三天前因咳嗽去私人医院就诊，口服中药，症状未见好转。今凌晨2时在无明显诱因下出现阴道流血水样伴腹痛，3时30分开始自觉胎动消失。入院查体：体温36℃，心率120次/分，呼吸50次/分，血压130/80mmHg。胎位LSA，胎膜已破，羊水血性，胎体已娩出，胎头未娩出，脐带未触及搏动。于3时50分臀位助产一女婴，初评分为0分，未闻及心跳及其他生命体征，女婴外观无明显畸形。产后一小时，患者咳嗽较前严重，平卧时出现胸闷气急，端坐呼吸。查体：体温36.5℃，心率150次/分，呼吸52次/分，血压130/80mmHg。呼吸急促，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音。腹软，子宫复旧可，恶露量少。被告请内科医师会诊，考虑甲亢性心脏病及心功能不全。建议转上级医院进一步诊治。 被告某医院门急诊就医记录，主诉：气急3小时，患者3小时前开始出现气急不适，无胸痛。外院予以倍他乐克、氢化可的松治疗转入A医院，有甲亢2年，不规则服药史，今晨3时许早产一女婴（9个月）；血压140/90mmHg，神清、气急，双肺呼吸音粗，心率140次/分，律齐，腹软，无腹痛，双下肢无肿。处理：1、心电监护、面罩吸氧；2、告病危；3、实验室检查：肝肾功能等；4、EKG、胸部CT、妇科B超+腹水；5、NS10ml+西地兰0.2mg静脉推注；6、NS10ml+喘定0.25静脉推注；7、NS100ml+头孢哌酮3.0静脉滴注；8、平衡液500ml静脉滴注；9、NS200ml+喘定0.5静脉滴注；10、请内分泌科、妇产科会诊。诊断：甲亢危象？早产（9个月新生女婴死亡）。 2012年2月14日8:10内分泌科会诊：病史如前，诊断：1、甲亢危象？；2、低血糖症；3、肺部感染？；4、早产后。处理：1、忌碘饮食，多饮水，必要时留置胃管；2、告病危、心电、血压、指末氧监护、吸氧，记24小时出入量；3、查血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、心肌酶、DIC全套、血气分析，ESR、HbAic、GA、甲状腺功能、TRAb、Tg、TgAb、TPoAb、血糖、钙等，ECG、胸片、腹部超声、心超、甲状腺B超；4、NS250ml+氢化可的松200mg静脉滴注、心得安20mg每日四次口服、PTU200mg每日三次口服、10％GS500ml静脉滴入维持24小时，积极抗感染治疗；5、维持水电解质酸碱能量平衡；6、病情变化及时联系；7、请妇产科会诊。 2012年2月14日8:30患者气促。查体：血压142/96mmHg,神清，精神萎，气促，氧分压71％，四肢阙冷，双肺呼吸粗，心率112次/分，处理：充分保暖，面罩吸氧，再告病危。继续抢救。 2012年2月14日10:00患者神志淡漠，精神萎，反应迟钝，心电监护心率122次/分，血压155/78mmHg。 2012年2月14日10:25患者突然意识丧失，自主呼吸、心跳停止，双侧瞳孔4mm，对光反射迟钝。处理：1、气管插管，呼吸机辅助通气；2、胸外心脏按压；3、肾上腺素1mg+可拉明1支+洛贝林1支静脉推注×5次；4、5％GS500ml+多巴胺200mg+可拉明6支+洛贝林6支静脉滴注；5、告病危。 经抢救无效，患者于2012年2月14日11:07宣告临床死亡。死亡原因：1、甲亢危象；2、肺炎；3、早产后。 2012年2月16日尸检报告：病理诊断：1、弥漫性毒性甲状腺肿(重82g)，甲状腺功能亢进性心脏病（全心重520g，左室壁厚1.7cm，右室壁厚0.4cm）；2、局灶性脱屑性肺炎，伴轻度两肺淤血水肿;3、扁桃腺、肠系膜淋巴组织反应性增生；4、肾脏近曲小管上皮细胞水肿；5、轻度脑水肿；6、肝、脾淤血；7、正常妊娠子宫改变。尸检小结：患者李B，尸检发现弥漫性毒性甲状腺肿，合并甲亢性心脏病，结合临床经过，考虑为甲亢性心脏病致急性循环功能衰竭死亡。 另查明，原告李某某系李B之父，李B之母刘某某于2012年9月8日死亡。李B生前未与他人缔结婚姻关系。 原告认为两被告医疗行为存在过错，造成患者死亡，故提起本案诉讼。 本院委托上海市杨浦区医学会对涉案医疗纠纷进行医疗损害鉴定，对于被告某社区卫生服务中心的诊疗行为，该会分析认为：1、患者李B孕36周，因早产急产收入A社区卫生服务中心，医方诊断明确，按照产科诊疗常规，整个诊疗处置过程得当，符合诊疗规范，不存在医疗过错。2、患者李B在怀孕36周期间未进行规范产前检查，在患有甲亢疾病期间怀孕，而且自行停止服用抗甲亢药物。3、患者李B在产后一小时，出现咳嗽加重，胸闷气急，端坐呼吸，心率150次/分，呼吸52次/分，结合询问病史，及时与A医院联系转院，并随120救护车派医生护送。医方无过错。鉴定意见：本例不属于对患者李B人身的医疗损害。对于被告某医院的诊疗行为，该会分析认为：1、患者李B，因产后胸闷气急不适，急诊转入市第六人民医院。据送鉴资料患者有甲亢史两年，且不规则服药，医方在给患者诊断为甲亢危象，采取了相应的检查和抢救措施。2、患者甲亢在怀孕期间未正规治疗（甲亢没有控制），诱发产后甲亢危象，甲亢危象具有高度死亡风险。但医方在急诊抢救过程中，存在观察病情不够严密，危重病人抢救记录不规范有过错；治疗抢救措施不够有力，对危重病情重视程度不够（专科医生应全程参与、孕产后的抢救职能部门责任）存在因果关系。3、患者李B患有甲亢，怀孕后未经正规产前检查及正规治疗，与病情迅速发展和死亡有一定关系。4、患者经尸检发现弥漫性毒性甲状腺肿，合并甲亢性心脏病，结合临床经过，考虑为甲亢性心脏病致急性循环功能衰竭死亡。鉴定意见为：1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、某医院在医疗活动中存在医疗过错，与患者李B的死亡存在一定的因果关系。3、参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者李B死亡的人身医疗损害等级为一级甲等。4、本例医疗过错对患者李B人身医疗损害结果的责任程度为：次要责任。原告支付鉴定费7,000元。 原告对上述鉴定意见提出异议，原告认为，被告某社区卫生服务中心将患者滞留在医院过道上，不闻不问，当时患者心跳快，已有甲亢表现，该卫生服务中心未采取措施，存在欠缺。原告认为，根据现有医疗水平，如果及时抢救，可避免甲亢危象致死，被告某医院对患者病情观察不够细密，患者发生甲亢危象后，抢救不及时，与患者死亡具有直接因果关系，应当承担主要责任。两被告对鉴定意见无异议。 上述事实，除原、被告当庭陈述外，另有原告提供的居民死亡医学证明书（李B）、户口本、公安机关证明（刘某某）、医疗费发票、救护车发票、交通费发票、律师费发票、鉴定费发票、尸检费发票，被告某社区卫生服务中心提供的病史，被告某医院提供的病史，另有上海市杨浦区医学会医疗损害鉴定意见书等证据予以证实，本院予以确认。 本院认为，公民的生命健康权受法律保护，被告接受患者治疗，双方形成医患关系，被告应当对患者进行积极妥善地治疗。判定被告承担医疗损害责任的前提是被告医疗违法行为与患者人身损害后果之间具有因果关系。医学会的鉴定意见是具有医学专业知识的人员根据法定程序所作出的鉴定结论，对于被告的医疗行为是否存在过错以及其过错与患者的损害是否有因果关系，具有比较强的证明力。对某社区卫生服务中心的诊疗行为，鉴定意见认为，该卫生服务中心对患者的疾病诊断明确，诊疗处置得当，根据患者病情及时安排转院，其诊疗行为并无过错，故不构成医疗损害。对被告某医院的诊疗行为，鉴定意见认为，医院存在观察病情不够严密、抢救措施不够有力等过错，另根据患者死亡原因，认为患者在怀孕期间未能正规治疗甲亢，且在怀孕后未经正规产前检查，诱发产后甲亢危象，而甲亢危象具有高度死亡风险，因此认定被告某医院应当对患者死亡承担次要责任。原告虽对鉴定意见提出异议，但未能提供证据反驳鉴定意见，故对其主张本院不予采信。鉴定意见全面分析了两被告的诊疗行为，综合考虑了被告某医院的过错以及患者自身疾病情况，确定了被告某社区卫生服务中心无责任，被告某医院承担次要责任，该意见客观准确，并无不当，故对鉴定意见本院予以采信。被告某社区卫生服务中心无过错，不应承担赔偿责任。本院根据鉴定所确定的责任比例酌情判令被告某医院承担40%的赔偿份额。 本案的具体赔偿项目如下：对于医疗费，被告某医院认为患者在入住其医院之前发生的医疗费、救护车费不应由医院承担，该主张合理，本院予以确认，故对于医疗费，本院凭据确认患者在被告某医院发生的费用为2,022.82元。原告主张的丧葬费、精神损害抚慰金符合相关规定，本院予以确认；原告提供的交通费票据无法完全确认与本案的因果关系，故对其主张的金额本院难以支持，本院根据原告办理丧事事宜及处理本案纠纷需要，酌情确认交通费1,000元；原告主张误工费未能提供证据证明，本院根据上一年度本市职工平均工资以及原告处理丧事需要，酌情确认误工费2,500元；本院凭据确认尸检费2,500元；本院酌情确认律师费6,000元。 对于本案死亡赔偿金的适用标准，原、被告争议较大，本院认为，患者系农村户籍，原告主张按照本市城镇标准计算死亡赔偿金，应当举证证明李B在事发前已在本市城镇居住满一年，且其主要收入来源地为城镇。原告为证明李B的居住及收入情况，提供了以下证据：1、上海市临时居住证（签发日期为2011年4月27日）；2、案外人陈某某出具的居住证明，证明原告与李B于2009年2月至2011年1月居住在其房屋内，之后李B搬离，李某某继续居住；3、某公司出具的居住证明，证明原告与李B于2010年1月至2012年2月居住在公司单位宿舍；4、案外人王某某的户口簿，证明户主系非农业家庭；5、某公司出具证明，证明李B于2010年1月至2011年1月在该公司实习；6、李B2011年3月至9月的税单，工作单位为A公司。对上述证据，本院认为，两份居住证明的居住时间存在较长时间重复，某公司出具的证明中居住期间与实习期间并不一致，且根据原告提供的税单，李B2011年3月至9月在奉贤区工作，李B入院时登记的居住地址是某村，综上，原告提供的两份居住证明之间、居住证明与其他证据之间不能相互印证，且存在诸多矛盾之处，故对居住证明的真实性本院不予认定。原告提供的户口簿虽然能证明某村的户主系非农业家庭，但未能证明李B在该处居住满一年。原告提供了原告的综合保险缴纳情况（2009年7月至2013年6月）、上海市临时居住证，主张李B未成年时应当按照其扶养人（原告）的居住情况确认其居住情况，对此本院认为，原告未能举证证明李B的居住情况，不能仅凭原告居住情况推定李B的居住情况。综上，原告提供的证据不能证明李B在本市城镇居住满一年，其主张适用本市城镇标准计算死亡赔偿金并无依据，本院不予支持，本院依照本市农村标准确认死亡赔偿金348,020元。 依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条之规定，判决如下： 一、被告某医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告李某某医疗费2,022.82元、死亡赔偿金348,020元、丧葬费28,150元、精神损害抚慰金50,000元、误工费2,500元、交通费1,000元、尸检费2,500元、律师费6,000元，共计440,192.82元的40%计176,077.13元； 二、驳回原告李某某要求被告某社区卫生服务中心承担赔偿责任的诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费8,190元，减半收取计4,095元，鉴定费7,000元，共计11,095元（原告已支付8,000元），由原告李某某负担1,095元，被告某医院负担10,000元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第一中级人民法院。 代理审判员 陈 怡 二〇一三年十月二十二日 书 记 员 王朝莹 |
