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（2013）浦民六(商)初字第7069号 原告XX，男，1952年1月22日生，汉族，住上海市XX号。 委托代理人XX，上海XX律师事务所律师。 被告XX有限公司上海分公司，住所地上海市XX号13楼。 负责人XX，总经理。 委托代理人XX，男，XX有限公司上海分公司工作。 原告XX与被告XX有限公司上海分公司财产保险合同纠纷一案，本院立案受理后，依法适用简易程序，由审判员张文忠独任审判，公开开庭进行了审理。原告XX的委托代理人XX、被告XX有限公司上海分公司的委托代理人XX到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告XX诉称：2011年2月22日，XX与被告签订机动车商业保险单，被保险人为XX；保险车辆为沪XX沃尔沃轿车；承保险种为商业第三者责任险（保险金额人民币500,000元）、车辆损失险（保险金额339,800元）、全车盗抢险（保险金额246,015元）、不计免赔率特约等；保险期间自2011年2月26日零时起至2012年2月25日二十四时止。同时投保了交强险。2011年6月2日13时许，原告在XX允许下驾驶投保车辆在上海市浦东新区周浦镇康沈路1823号（化轻公司内）倒车时，将XX撞倒受伤。经交警部门认定，原告负事故的全部责任，XX无责任。XX伤情，2012年8月3日，经上海枫林国际医学交流和发展中心司法鉴定所鉴定，结论为“被鉴定人XX因外伤致右侧胫骨平台骨折，现右下肢丧失功能26%，日常生活能力部分受限，构成九（玖）级伤残；酌情给予休息期7个月、营养期3个月、护理期4个月。”就赔偿事宜，上海市浦东新区人民法院于2012年10月22日，以（2012）浦民一（民）初字第26790号民事判决书，确认XX的损失为：住院伙食补助费570元、鉴定费1,800元、医疗费51,439.70元、误工费14,000元、护理费5,110元、营养费3,600元、残疾赔偿金144,920元、交通费300元、衣物损失费200元、精神损害抚慰金10,000元、律师代理费5,000元。综上，判决本案被告应承担的强制保险赔偿款为120,200元，余款116,739.70元由本案原告全额赔偿。原告支付了赔偿款。后原告扣除律师费5,000元向被告索赔保险金111,739.70元。被告赔付了保险金88,307.94元，未足额赔付23,431.76元。据此，原告请求判令被告赔付保险金23,431.76元并承担诉讼费。 被告XX有限公司上海分公司辩称，保险关系、保险事故属实。赔付金额确实为88,307.94元，未赔付金额为23,431.76元。主要扣除的项目为医疗费中的非医保项目20,766.75元，无关医疗费用项目865元，鉴定费1,800元，上述三项费用合计23,431.76元。对判决确定的其他项目及金额均予以确认，并已经实际赔付。 经审理查明，本院确认原告诉称事实属实。 审理中，双方核对了医疗费发票，被告表示，对医疗费发票总金额为51,439.70元予以确认，其中自费部分用药金额为5,289.84元；分类自负用药金额为389.85元；内固定金额为25,127元，其中10,000元进医保，被告认为应扣除15,127元；另外，被告主张住院清单中有865元的药物系与本次事故无关，应予扣除。 对此，原告表示，对被告陈述的医疗费中上述项目分项及金额均予以确认，分类自负金额不同意扣除，无关的项目也不同意扣除。另外，内固定系国产，要求被告赔付。对自费金额也要求赔偿。 另查明，受害人XX使用的内固定系国产。 被告另明确其主张的865元医疗费系与本次事故无关的依据是被告根据伤者的用药情况进行了剔除。鉴定费不予赔付的依据是交强险对此有强制规定，商业险保险条款第一条以及对间接损失的约定，均明确鉴定费不予赔付。 以上事实，有原告提供的保单及保险条款、民事判决书、机动车辆赔偿确认书、门急诊病历、出院小结、医疗费发票（清单）、鉴定费发票、鉴定报告、护理费发票、户口簿、营业执照、误工证明、植入器械登记表及当事人的陈述在案佐证。 本院认为，原、被告之间的保险合同关系受法律保护。涉案保险车辆在保险期内发生了保险合同约定的保险事故，被告应当根据法律规定和合同约定予以理赔。审理中，被告确认对原告主张的住院伙食补助费570元、误工费14,000元、护理费5,110元、营养费3,600元、残疾赔偿金144,920元、交通费300元、衣物损失费200元、精神损害抚慰金10,000元，合计178,700元均无异议，对此，本院予以认定，被告应予赔付。就争议的项目及金额，本院认为，（一）关于鉴定费1,800元争议，因该费用系为查明、确定受害人伤残等级及“三期”而发生，生效判决确定由原告承担，系争商业险保险条款并未明确约定被告可以免赔，故本院认定，被告应予赔付。（二）关于医疗费51,439.70元争议，被告对医疗费发票总金额为51,439.70元予以确认，要求扣除非医保用药，其中自费部分用药金额为5,289.84元；分类自负用药金额为389.85元；内固定金额为25,127元，其中10,000元进医保，被告认为应扣除15,127元；另外，被告主张住院清单中有865元的药物系与本次事故无关，应予扣除。原告表示对被告陈述的医疗费中上述项目分项及金额均予以确认，但不同意扣除。本院认为，系争商业险保险条款第十七条明确规定，保险人按照国家基本医疗保险标准给付保险金，该约定有效，应作为本案处理的依据，故医疗费中自费金额5,289.84元，被告可以不予赔付。分类自负用药属医保范围，被告应予赔付。被告明确主张的865元医疗费系与本次事故无关的依据是被告根据伤者的用药情况进行了剔除，显然缺乏依据，被告未能提供充足证据证明该865元医疗费用不属医保范围，故本院对被告该主张不予采信，认定被告应予赔付。关于内固定，因原告提供了证据证明系国产，故根据相关规定，被告应予以全额赔付内固定费用。据此，被告应赔付医疗费保险金46,149.86元。综上，就本次事故，被告应赔付保险金合计226,649.86元，扣除被告已赔付的交强险保险金120,200元和商业险保险金88,307.94元，被告尚应赔付原告保险金18,141.92元。依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第二条、第二十三条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，判决如下： 一、被告XX有限公司上海分公司应于本判决生效之日起十日内赔付原告XX保险金人民币18,141.92元； 二、驳回原告XX的其余诉讼请求。 负有金钱给付义务的当事人，如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费人民币385元，减半收取计人民币192.50元，由原告XX负担人民币43.50元，被告XX股份有限公司上海分公司负担人民币149元。被告XX股份有限公司上海分公司负担的受理费应于本判决生效之日起七日内向本院缴纳。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第一中级人民法院。 代理审判员 张文忠 二〇一三年十月二十八日 书 记 员 徐 洁 |
