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（2013）浦民六(商)初字第6236号 原告XX，男，1959年10月7日生，汉族，住上海市XX村号。 委托代理人XX（系原告女婿），男，住上海市XX号。 委托代理人XX（系原告女儿），女，住上海市XX村XX号。 被告中国XX股份有限公司上海分公司，住所地上海市XX号。 负责人XX，总经理。 委托代理人XX，上海XX律师事务所律师。 原告XX与被告中国XX股份有限公司上海分公司财产保险合同纠纷一案，本院立案受理后，依法适用简易程序，由代理审判员张文忠独任审判，公开开庭进行了审理。原告XX的委托代理人XX、被告中国XX股份有限公司上海分公司的委托代理人XX到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告XX诉称：2011年4月19日，原、被告签订电话营销专用机动车辆保险单，被保险人为原告；保险车辆为沪XX波罗轿车；承保险种为车辆损失险（保险金额人民币96,200元）、商业第三者责任保险（保险金额300,000元）、不计免赔率；保险期间自2011年5月10日零时起至2012年5月9日二十四时止。同时投保了交强险。2011年9月22日7时50分，原告驾驶员XX驾驶投保车辆沿本市浦东新区秀沿路由西向东行驶至申江路路口左转弯时，适逢XX骑自行车由东向西行驶至此，两车发生碰撞，致XX受伤。经交警部门认定，XX负事故的全部责任。XX伤情，经上海市东方医院司法鉴定所鉴定，“被鉴定人XX因车祸致T12椎体压缩性粉碎骨折，经手术内固定治疗后，该损伤评定为九（玖）级伤残。酌情给予治疗休息期210日，营养期105日、护理期105日（含内固定物拆除手术）。”上海市浦东新区周浦医院出具证明，内容为XX取内固定物手术所需费用约8,000元。就赔偿事宜，2012年12月18日，上海市浦东新区人民法院以（2012）浦民一（民）初字第32887号民事判决书，确认XX的损害赔偿项目及金额为：医疗费62,035.50元、后续治疗费8,000元、住院伙食补助费120元、日用品费20元、交通费200元、衣物损失费200元、残疾赔偿金137,674元、误工费8,400元、护理费4,200元、营养费3,150元、鉴定费1,800元、精神损害抚慰金10,000元、停车及装车费21元、律师费7,000元。原告支付了赔偿款后，向被告索赔。就本案造成的损失，除部分医疗费外，其他项目被告均已经赔付，其他项目不存在争议。关于医疗费62,035.50元、后续治疗费8,000元，合计70,035.50元，被告在交强险及商业险中仅赔付了52,222.05元，未足额赔付医疗费保险金17,813.45元，据此，原告请求判令被告赔付医疗费保险金17,813.45元并承担诉讼费。 被告中国XX股份有限公司上海分公司辩称，保险关系、保险事故属实。对原告主张的医疗费，总金额确实为70,035.50元（包括后续治疗费8,000元），被告确实已经赔付了52,222.05元，扣除了非医保项目17,813.45元。 经审理查明，本院确认原告诉称事实属实。 被告表示，所扣除的非医保范围用药金额是根据住院发票及住院费用清单审核后予以扣除的。经本院审核受害人医疗费用发票，受害人在上海市浦东新区周浦医院就诊发票上载明自费用药金额为385.90元；另第二军医大学附属上海长征医院的费用发票及住院费用清单上，并未记载自费及分类自负金额。 以上事实，有原告提供的（2012）浦民一（民）初字第32887号民事判决书、驾驶证、行驶证、道路交通事故认定书（简易程序）、电话营销专用机动车辆保险单、机动车交通事故责任强制保险单及条款、机动车辆保险人伤费用清单、医疗费、住院费用清单及当事人陈述在案佐证。 本院认为，原、被告之间的保险合同关系受法律保护。涉案保险车辆在保险期内发生了保险合同约定的保险事故，被告应当根据法律规定和合同约定予以理赔。就争议的医疗费，经双方核对，被告确实未足额赔付17,813.45元，被告主张，该金额系非医保范围用药。经本院审核受害人医疗费用发票，受害人在上海市浦东新区周浦医院就诊发票上载明的自费用药金额为385.90元；另第二军医大学附属上海长征医院的费用发票及住院费用清单上，并未记载自费和分类自负金额。本院认为，保险合同条款第十七条，关于保险人按照国家基本医疗保险标准核赔医疗费用，约定是明确的，对双方均有约束力。故原告主张的医疗费中自费金额385.90元，被告可以不予赔付。而第二军医大学附属上海长征医院的费用发票及住院费用清单上，并未记载自费和分类自负金额，故被告要求扣除其余非医保范围用药金额的主张，本院不予采信。据此，本院认定，被告尚应赔付原告医疗费用保险金17,427.55元。依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第二条、第二十三条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，判决如下： 一、被告中国XX股份有限公司上海分公司应于本判决生效之日起十日内赔付原告XX保险金人民币17,427.55元； 二、驳回原告XX的其余诉讼请求。 负有金钱给付义务的当事人，如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费人民币245元，减半收取计人民币122.50元，由原告XX负担人民币3.50元，被告中国XX股份有限公司上海分公司负担人民币119元。被告中国XX股份有限公司上海分公司负担的受理费应于本判决生效之日起七日内向本院缴纳。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第一中级人民法院。 代理审判员 张文忠 二〇一三年九月二十六日 书 记 员 徐 洁 |
