|
（2013）沪二中民三(民)终字第256号 上诉人(原审原告)冉某。 法定代理人邓某。 委托代理人陈结根，上海虹法律师事务所律师。 被上诉人(原审被告)精亿电脑配件(上海)有限公司。 法定代表人刘某某。 委托代理人方某某。 上诉人冉某因劳动合同纠纷一案，不服上海市青浦区人民法院(2012)青民四(民)初字第2315号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人冉某的法定代理人邓某及其委托代理人陈结根，被上诉人精亿电脑配件(上海)有限公司(以下简称精亿公司)的委托代理人方某某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原审法院经审理查明，冉某系外省市来沪从业人员。冉某于2010年8月17日进入精亿公司工作，担任品管员一职。双方签订了期限为2010年8月17日至2011年8月17日止的劳动合同。2010年12月30日，冉某发生交通事故，肇事车辆逃逸。之后，冉某未再至精亿公司上班。冉某在2010年12月31日至2011年2月1日以及2011年4月18日至5月2日期间两次住院治疗。双方之间的劳动关系在2011年6月30日解除。2012年2月1日，上海市青浦区人力资源和社会保障局认定冉某的事故不属于工伤。2012年10月19日，冉某经劳动能力鉴定委员会鉴定为完全丧失劳动能力。精亿公司为冉某补缴了2010年9月至12月的外来从业人员综合保险，为冉某正常缴纳2011年1月、2月的外来从业人员综合保险，为冉某补缴了2011年3月至6月期间的外来从业人员综合保险。2012年4月20日，冉某申请仲裁要求精亿公司支付劳动合同到期终止的经济补偿金、患病或非因工负伤医疗补助费、2011年1月至8月17日的病假工资。上海市青浦区劳动人事争议仲裁委员会经审理后认定双方劳动合同于2011年6月30日解除，并裁决精亿公司支付冉某2011年4月1日至6月30日期间的病假工资人民币(以下币种均为人民币)3,072元，对于冉某的其余请求不予支持。该裁决书现已生效。2012年7月3日，冉某申请仲裁，要求精亿公司办理2011年6月30日的退工手续、支付一次性退职生活费、2010年12月31日至2012年6月1日期间的医疗费。上海市青浦区劳动人事争议仲裁委员会经审理后裁决对于冉某的请求均不予支持。冉某不服该裁决遂诉诸原审法院，要求精亿公司：1、支付医疗费159,820.34元；2、办理退职日期为2011年6月30日的退职手续；3、支付35年的退职生活费504,000元。 原审审理过程中，冉某称根据社会保险法的规定，医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。精亿公司因未及时为冉某缴纳医疗保险，导致冉某无法报销医疗费，故精亿公司对此应承担赔偿责任。另，根据1953年的劳动保险条例，非因工负伤的员工医疗费应由企业负担。根据国务院1978第104号文的规定，冉某完全丧失劳动能力，精亿公司应至劳动部门为冉某办理提前退休手续。提前退职的，退工生活费由企业承担。故冉某按其每月正常工资3,000元计算35年退职生活费。 精亿公司认为，冉某适用的是上海市外来从业人员综合保险，综合保险规定中并无基本医疗保险基金先行支付的规定，其要求精亿公司承担医疗费无法律依据。冉某所引用的国务院1978第104号文现已不适用，冉某并非构成工伤，不适用办理退职手续的规定。冉某所要求的退职生活费也无相应的法律依据。 冉某为证明其主张提供了医药费发票、外购药品器械发票以及病史记录，证明其因交通事故支付医疗费的情况。 精亿公司认为冉某发生交通事故，医疗费不属于医保报销范围。 原审法院认为，冉某发生的事故并不属于工伤，故冉某应享受基本医疗保险待遇。根据2011年7月1日开始实施的《中华人民共和国社会保险法》的规定，医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。冉某、精亿公司之间的劳动关系在2011年6月30日结束，在双方劳动关系结束之后冉某所发生的医疗费，精亿公司并无承担的义务。就冉某在2011年6月30日之前因交通事故发生的医疗费用的理赔不应依据社会保险法的规定，而应适用当时的规定。根据当时上海市医保政策的规定，职工因自杀、自残、斗殴、吸毒、医疗事故或者交通事故等所发生的医疗费用不属于统筹基金、附加基金和个人医疗帐户资金的支付范围，并未规定第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。现冉某主张的系因交通事故而产生的医疗费，对于2011年6月30日前发生的医疗费，无论当时精亿公司是否为冉某及时缴纳了医疗保险，冉某均无法享受医疗保险待遇，冉某实际上并不存在因精亿公司未及时缴纳医疗保险而导致其无法享受医疗保险待遇的损失。故对于冉某要求精亿公司支付医疗费159,820.34元的诉讼请求，不予支持。冉某要求精亿公司支付退职生活费504,000元的诉讼请求并无相应的法律依据，不予支持。冉某要求精亿公司为其办理退职手续，冉某是否符合提前退职退休条件应由劳动部门认定，不属法院的受理范围，且冉某的该请求也未经仲裁前置，故对冉某的该请求在本案中不予处理。据此判决：一、冉某要求精亿电脑配件(上海)有限公司支付医疗费159,820.34元的诉讼请求不予支持；二、冉某要求精亿电脑配件(上海)有限公司支付35年的退职生活费504,000元的诉讼请求不予支持。 原审判决后，冉某不服，向本院提起上诉。 冉某上诉称，冉某于2010年12月31日当晚11时许在回家的途中发生交通事故，肇事车辆逃逸，后经鉴定为构成精神障碍五级伤残、肢体五级伤残(工伤)。故按照相关规定，精亿公司应当为冉某办理退职手续并按月或一次性支付退职生活费。又鉴于冉某于2012年2月1日被认定为非工伤，故应当适用社会保险法及2011年7月1日后的上海市医保政策。而且，在一审庭审终结后，冉某就其于2010年12月31日至2011年2月1日期间的住院医疗费81,238.09元申请医疗保险报销，但因精亿公司未能按时为冉某连续缴纳社保而只能实际报销17,882元。因此，冉某请求撤销原审判决，支持其原审诉请。 被上诉人精亿公司辩称，冉某于2011年7月1日前受伤，不应当适用新社会保险法的有关规定，而应适用当时上海市的有关规定。精亿公司已为冉某缴纳了在职期间的全部综合保险，而交通事故不属于综合保险的理赔范围，现冉某虽然已自医保中心报销了部分医疗费，但亦无法证明医保中心是按照有关规定向其支付的，冉某亦无权据此要求精亿公司支付未报销的医疗费差额。冉某不属于工伤，故其要求按照工伤待遇办理退职手续，于法无据，不予认可。对冉某其余上诉请求的意见均同意原审法院。综上，请求驳回冉某的上诉请求，维持原审判决。 本院经审理查明，原审法院认定事实无误，本院予以确认。 本院认为，冉某因交通事故受伤的时间及其所主张的医疗费发生的时间均在2011年6月30日前，故应当适用当时的医保政策，而非于2011年7月1日始实施的《中华人民共和国社会保险法》。根据当时上海市外来从业人员综合保险办法的有关规定，对于因交通事故进行住院医疗的，不得享受住院医疗待遇。冉某虽主张其对2010年12月31日至2011年2月1日期间产生的住院医疗费已获得医保中心予以部分报销，但并不能就此说明医保中心系适用新实施的社会保险法的有关规定进行报销，亦不能说明因精亿公司未及时为冉某缴纳综合保险费而导致冉某未足额享受医疗保险待遇。因此，原审法院据此对冉某的该项诉请不予支持，本院予以维持。另外，冉某要求精亿公司为其办理退职手续，该请求不属于法院民事案件的处理范围，原审法院不予处理，并无不当。冉某要求精亿公司支付一次性退职生活费，亦依据不足，原审法院对该项诉请不予支持，本院应予维持。综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 上诉案件受理费人民币10元，由上诉人冉某负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 徐树良 审 判 员 姜 婷 代理审判员 郎文艳 二○一三年九月二十九日 书 记 员 黄 达 |
