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（2013）宝民二(商)初字第1472号 原告上海某商贸有限公司。 法定代表人姚某某，总经理。 委托代理人顾某某，上海市某律师事务所律师。 委托代理人雷某，上海市某律师事务所律师。 被告中国某财产保险股份有限公司某支公司。 负责人田某某，总经理。 委托代理人范某某，员工。 委托代理人王某某，上海某律师事务所律师。 原告上海某商贸有限公司与被告中国某财产保险股份有限公司某支公司责任保险合同纠纷一案，本院于2013年7月26日立案受理后，依法适用简易程序，由代理审判员张静独任审判，于2013年8月20日公开开庭进行了审理。原告委托代理人雷某及被告委托代理人范某某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告上海某商贸有限公司诉称：原告就车牌号为沪B47XXX的货车在被告处投保了商业第三者责任保险，保险金额为人民币500,000元（以下币种均为人民币），保险期间自2012年3月25日起至2013年3月24日止。2012年4月10日15时许，原告驾驶员姚某驾驶上述车辆沿上海市崇明县长兴镇某公路由东向西行驶至某水闸东侧100米附近处，适遇案外人计某某步行由北向南横过某公路，上述车辆与计某某相撞，造成计某某受伤，经交警部门认定姚某承担事故主要责任。经上海市崇明县人民法院判决，姚某在交强险赔款之外合计赔偿计某某医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、残疾赔偿金、交通费、鉴定费、其他费用、代理费共计220,842元。上述款项已由姚某履行完毕。后原告向被告申请理赔，但被告仅赔付93,632.36元，原告为此诉讼，请求判令被告支付原告理赔款127,209.64元。 原告上海某商贸有限公司就其诉称向本院提交如下证据： 1、中国某财产保险股份有限公司机动车保险单及营业用汽车损失保险条款、机动车第三者责任保险条款各1份，证明原、被告存在保险合同关系，原、被告主体适格。 2、上海市崇明县公安局交通警察大队道路交通事故认定书、行驶证和驾驶证各1份，证明事故的发生和责任的认定。 3、（2012）崇民一（民）初字第某号民事判决书1份、上海市崇明县人民法院代管款收据1份，证明姚某承担的所有费用，其均已履行完毕。 4、中国某财产保险股份有限公司机动车保险赔款/费用计算书1份，证明原告从被告处理赔到93,632.36元。 5、部分医疗费发票，证明实际产生的医疗费，188,738.66元属于公费报销范围，仅有339.5元不属于公费报销范围。 6、中国某财产保险股份有限公司上海分公司人伤案件提前介入报告2份，证明被告在2012年4月12日就已经介入赔偿，但是对于医疗费只报销医保部分没有明确告知过原告。 7、结案报告1份，其中医疗费写到197,853元，证明被告作为交强险和商业险的保险人，在（2012）崇民一（民）初字第某号案件的诉讼中没有对医保和非医保部分进行抗辩，扩大了原告的损失，应由被告承担。 被告中国某财产保险股份有限公司某支公司辩称：根据原、被告的保险合同约定，医疗费参照国家医保规定核准，属于医保部分的是66,422.95元，其他都属于非医保部分，被告不应赔偿。其他费用中轮椅费属于残具费，被告可以理赔，理发、腹带和便盆费用不属于理赔范围，代理费也不属于理赔范围，被告不应赔偿。因原告驾驶员姚某超载违反装载规定，故在计算赔款时增加免赔率10%，该部分免陪金额被告不负责赔偿。 被告中国某财产保险股份有限公司某支公司就其辩称向本院提交如下证据： 1、机动车保险报案记录(代抄单)1份，证明原告在被告处投保的保险险种及不计免赔条款。 2、商业险理赔计算书、交强险理赔计算书各1份，证明被告是按照保险合同条款进行理赔的。 被告中国某财产保险股份有限公司某支公司对原告提交的证据发表如下质证意见：对证据的真实性均无异议。原告所述医疗费188,738.66元属于公费报销范围，339.5元不属于公费报销范围是概念上的偏差，339.5元是伙食费，本身就不属于医疗费，医疗费188,738.66元属于公费报销范围是指这部分费用可以列入医疗费，计算哪些属于医保范围，哪些不属于医保范围。提前介入报告说明被告在事故发生后第一时间就介入了，事故发生情况描述很清楚“伤者受伤较重，在ICU，现阶段无法探视进行事故经过询问”，伤者所用的药品没有告知被告，只是告知伤者和原告，被告对于伤者使用的药品是否属于医保范围无从知晓，伤者和原告也没有告知被告。结案报告中被告答辩医疗费仅扣除非住院伙食费部分，因为当时伤者只要求被告在交强险范围内承担责任，没有涉及到商业险，所以没有提及。 原告上海某商贸有限公司对被告提交的证据发表如下质证意见：对证据的真实性不清楚，交强险理赔计算书中写到了医疗费5,040元、伙食补助费760元、营养费4,200元，但判决书中只要求被告承担医疗费10,000元、精神损害抚慰金11,000元、残疾赔偿金99,000元，与判决书有出入。 经审理查明： 原告就车牌号为沪B47XXX的货车在被告处投保了商业第三者责任保险，被告出具的保险单载明被保险人为原告，投保险别为机动车损失保险（含不计免赔率，保险金额91,200元）、第三者责任保险（含不计免赔率，保险金额500,000元），保险期限自2012年3月25日起至2013年3月24日止。 2012年4月10日15时许，原告驾驶员姚某驾驶上述车辆沿上海市崇明县长兴镇某公路由东向西行驶至某水闸东侧100米附近处，适遇案外人计某某步行由北向南横过某公路，上述车辆与计某某发生相撞，造成计某某受伤，经交警部门认定姚某负事故主要责任、计某某负事故次要责任。 事故发生后，计某某向上海市崇明县人民法院提起诉讼，该院经审理认定了以下费用：计某某主张医疗费197,853元、姚某垫付医疗费7,200元、鉴定费1,800元、住院伙食补助费760元、营养费4,200元、交通费650元、护理费5,400元、残疾赔偿金159,412元、精神损害抚慰金11,000元、轮椅费400元、理发50元、腹带和便盆327元、代理费7,000元，合计396,052元。该院于2012年12月12日作出（2012）崇民一（民）初字第某号民事判决，认为因车牌号为沪B47XXX的货车在被告处投保了机动车交通事故责任强制保险，故由被告在强制保险责任限额内赔偿损失，因计某某负事故次要责任、姚某负事故主要责任，故由姚某按责赔偿强制保险责任限额外80%损失，遂判决由被告在交强险范围内赔偿医疗费10,000元、残疾赔偿金99,000元、精神损害抚慰金11,000元，合计120,000元；由姚某赔偿医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、残疾赔偿金、交通费、鉴定费、其他费用、代理费共计220,842元。2013年3月12日，姚某已经全部赔偿完毕。后原告向被告申请理赔，但被告仅赔付了93,632.36元。 审理中，姚某到庭确认其已经承担赔偿责任，对原告提起诉讼并无异议，其与原告之间可自行结算。另外，原告在诉讼请求中放弃要求被告理赔姚某按责承担的代理费5,600元、理发40元、腹带和便盆261.6元。 被告机动车第三者责任保险条款责任免除部分第九条规定保险人在依据保险合同约定计算赔款的基础上，在保险单载明的责任限额内，负次要事故责任的免赔率为5%，负同等事故责任的免赔率为10%，负主要事故责任的免赔率为15%，负全部事故责任的免赔率为20%，违反安全装载规定的，增加免赔率10%。附加险条款不计免赔率特约条款规定经特别约定，保险事故发生后，按照对应投保的险种规定的免赔率计算的、应当由被保险人自行承担的免陪金额部分，保险人负责赔偿，但因违反安全装载规定而增加的应当由被保险人自行承担的免陪金额，保险人不负责赔偿。审理中，被告表示因姚某超载违反装载规定，故在计算赔款时增加免赔率10%，该部分免陪金额被告不负责赔偿，原告对此并无异议。 被告机动车第三者责任保险条款赔偿处理部分第二十七条规定保险事故发生后，保险人按照国家有关法律法规规定的赔偿范围、项目和标准以及保险合同的约定，在保险单载明的赔偿限额内核定赔偿金额；保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。审理中，原告表示被告并未提示说明过该条款，在本案保险事故发生后也从未告知过非医保部分医疗费不予理赔，被告在审理中亦未提供证据证明其已尽到提示及明确解释说明义务。 本院认为： 原、被告之间的保险合同关系合法有效，受法律保护。在本案保险事故发生后，被告应当按照法律规定和合同约定向原告作出理赔。除被告承担的交强险赔款外，原告驾驶员姚某合计赔偿计某某220,842元，扣除原告放弃的代理费5,600元、理发40元、腹带和便盆261.6元，再扣除因超载而应由原告自行承担的10%免陪金额，余款193,446.36元均属于保险责任范围的费用。被告已赔付原告93,632.36元，还需支付原告理赔款99,814元。现被告拒赔部分医疗费，虽然其在保险条款赔偿处理部分第二十七条就医疗费理赔作出了限制，但未记载在免责条款部分，该条款免除了保险公司承担的非国家基本医疗保险范围医疗费的赔付义务，限制了被保险人可获得理赔的医疗费范围，属于保险公司拟定的涉及赔付标准的格式条款，应认定为部分免除保险公司责任的条款。被告没有证据证明就此免责内容作出提示及明确解释说明，故该条款内容对原告不产生约束力。原告主张的医疗费均属涉案交通事故发生后救治伤者而支出的费用，况且（2012）崇民一（民）初字第某号民事判决已对医疗费作出确认，被告无证据证明医疗费超出合理必要范围，医疗费的损失属于涉案交通事故造成的直接损失，被告理应予以赔偿，故本院对被告的抗辩不予采纳。据此，依照《中华人民共和国合同法》第八条、《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条第一款及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，判决如下： 一、被告中国某财产保险股份有限公司某支公司于本判决生效之日起十日内支付原告上海某商贸有限公司理赔款99,814元； 二、对原告上海某商贸有限公司的其余诉讼请求不予支持。 如果被告未按本判决指定期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案受理费2,844元减半收取为1,422元（原告已预缴），由原告负担274元、被告负担1,148元，被告负担的诉讼费于本判决生效之日起七日内缴至上海市宝山区代理法院收费专户（开户行：中国农业银行股份有限公司上海友谊支行，帐号：033319－050301011842326）。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状及副本，并按不服判决部分的上诉请求数额预缴上诉案件受理费（缴付办法同上），上诉于上海市第二中级人民法院。 代理审判员 张 静 二Ｏ一三年十月九日 书 记 员 陆晓敏 |
