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（2013）沪二中民六(商)终字第256号 上诉人(原审被告)中国人民财产保险股份有限公司上海市崇明支公司。 负责人林某。 委托代理人王成晨，上海捷铭律师事务所律师。 被上诉人(原审原告)全A， 26日出生，汉族，户籍地福建省建瓯市吉阳镇胜利村XXX号，现住上海市崇明县城桥镇鼓浪屿路XXX弄XXX号XXX室。 委托代理人刘某某。 上诉人中国人民财产保险股份有限公司上海市崇明支公司因责任保险合同纠纷一案，不服上海市崇明县人民法院(2013)崇民二(商)初字第317号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭,公开开庭审理了本案。上诉人中国人民财产保险股份有限公司上海市崇明支公司(以下简称“人保崇明支公司”)委托代理人王成晨、被上诉人全A的委托代理人刘某某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原审法院经审理查明，2011年11月1日，全A将其所有的牌号为沪CGXXXX轿车向人保崇明支公司投保机动车交通事故强制责任保险、第三者责任保险、不计免赔率特约条款，保险期间自2011年11月2日零时起至2012年11月1日二十四时止。2012年7月5日19时50分许，全A驾驶涉案车辆与步行的案外人俞A相撞，造成车辆损坏、俞A受伤的交通事故。崇明县公安局交通警察大队认定，全A负事故主要责任，俞A负事故次要责任。2013年2月6日，法院受理了俞A诉全A、人保崇明支公司机动车交通事故责任纠纷一案[案号：(2013)崇民一(民)初字第916号]，并于同年4月1日作出判决：判令全A赔偿俞A医疗费、住院伙食补助费等费用中的80%计人民币214,887.36元。嗣后，全A以已依据生效判决向俞A付清了赔偿款为由，起诉至法院，要求人保崇明支公司支付理赔款78,989.33元(具体金额为：医疗费258,909.20元、伙食补助费800元、营养费3,600元、鉴定费5,300元合计268,609.20元中的80%计214,887.36元，加上全A在机动车交通事故责任纠纷案件中支付的诉讼费2,880元，两项合计217,767.36元，扣除在全A将相关理赔材料交给人保崇明支公司之后获赔款138,778.03元，人保崇明支公司还应支付剩余保险理赔款78,989.33元)。 原审另查明，《机动车交通事故责任强制保险条款》“责任免除”部分第十条约定：“下列损失和费用，交强险不负责赔偿和垫付：……(四)因交通事故产生的仲裁或者诉讼费用以及其他费用”；《中国人民财产保险股份有限公司机动车第三者责任保险》“保险责任”部分第四条约定：“保险期间内，被保险人或其允许的合法驾驶人在使用被保险机动车过程中发生意外事故，致使第三者遭受人身伤亡或财产直接损毁，依法应当由被保险人承担的损害赔偿责任，保险人依照本保险合同的约定，对于超过机动车交通事故责任强制保险各分项赔偿限额以上的部分负责赔偿。”；“责任免除”部分第七条约定：“下列损失和费用，保险人不负责赔偿：……(七)仲裁或者诉讼费用以及其他相关费用……”；“赔偿处理”部分第二十七条约定：“保险事故发生后，保险人按照国家有关法律、法规规定的赔偿范围、项目和标准以及本保险合同的约定，在保险单载明的责任限额内核定赔偿金额。保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。未经保险人书面同意，被保险人自行承诺或支付的赔偿金额，保险人有权重新核定。不属于保险人赔偿范围或超出保险人应赔偿金额的，保险人不承担赔偿责任。”；“附加险条款不计免赔率特约条款”部分约定：“……下列情况，应当由被保险人自行承担的免赔金额，保险人不负责赔偿……六、因保险期间内发生多次保险事故而增加的……”。 原审再查明，人保崇明支公司在(2013)崇民一(民)初字第916号机动车交通事故责任纠纷案件中，亦提出了应当将非医保自费费用予以扣除的抗辩，未获法院支持，人保崇明支公司对该判决未提起上诉。 原审诉讼中，就全A是否已向俞A付清赔偿款的问题，人保崇明支公司代理人陈述若人保崇明支公司就保险事故进行理赔，需要被保险人递交相关理赔材料，包括民事判决书、案外人收到赔偿的收条、被保险人银行账户、身份证等。原审法院通过《道路交通事故认定书》上预留的俞A电话与其法定代理人余娴取得联系，其称全A已向俞A支付了交强险判决书中确定的赔偿款214,887.36元，俞A也已出具收条给全A。原审法院认为，根据人保崇明支公司的理赔手续，全A必须在向人保崇明支公司提供已全额支付俞A赔偿款的凭证之后方可获得理赔。现人保崇明支公司已向全A实际理赔138,778.03元，说明全A将支付赔偿款的凭证在申请理赔时已递交人保崇明支公司，结合余娴的陈述，认定全A已依据生效判决向俞A支付了赔偿款。 原审法院经审理后，归纳本案争议焦点如下：全A诉请医疗费金额中非医保自费部分是否应予扣除；是否应对理赔款按照15%的比例予以免赔。原审法院认为，医保外的自费项目是否应予理赔以及理赔款是否因全A存在多次保险事故而部分免赔，涉及到保险合同条款的解释问题。人保崇明支公司在商业三者险格式合同“赔偿处理”部分约定“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”，在不计免赔率特约条款中约定“因保险期间内发生多次保险事故而增加的”，应当由被保险人自行承担的免赔金额，保险人不负责赔偿，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第九条的规定，该两项条款均应属于《保险法》第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。根据保险合同的最大诚信原则，保险合同的免责条款决定着投保人的投保风险和投保根本利益，对投保人是否投保具有决定性影响。结合《保险法》第十七条第一款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第十一条的规定，保险公司应当向投保人进行明确说明，即对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明，未尽到明确说明义务的，该条款不产生效力。本案中，人保崇明支公司在格式化保险条款中，一则未将该两项免责条款归于“责任免除”部分；二则没有证据证明已就该两项条款的内容及法律后果向全A作了解释说明，况且，不计免赔率特约条款中“因保险期间内发生多次保险事故而增加的”条文表述内容不清楚，故该两项条款依法对全A不产生效力；第三，人保崇明支公司仅就医保外自费项目的金额进行确定，并未提供相应证据证明该部分费用的组成，应当承担举证不能的不利后果；第四，国家基本医疗保险系为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而设立的具有福利性的社会保险制度，旨在通过用人单位和个人缴费建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿，避免或减轻劳动者因患病、治疗等带来的经济负担，为控制医疗保险药品费用的支出，国家基本医疗保险限定了药品的使用范围，而涉案保险合同系商业性保险合同，保费金额远高于国家基本医疗保险，人保崇明支公司主张将非医保部分费用予以扣除的抗辩，明显降低了保险公司的风险，限制了投保人的权利，在人保崇明支公司未尽到明确说明义务的情况下，人保崇明支公司按照商业性保险收取保险费，却按照国家基本医疗保险的标准理赔，超出了投保人的心理预期，从公平角度出发，对人保崇明支公司要求在理赔时将医保外费用予以扣除的抗辩亦不予采信。 综上，原审法院认为，全A、人保崇明支公司之间的财产保险合同关系合法有效，保险期间内，被保险人在使用被保险机动车过程中发生意外事故，致使第三者遭受人身伤亡或财产直接损毁，依法应当由被保险人承担的损害赔偿责任，保险人依约负责赔偿。现全A已按照法院生效判决书所确认的金额向受害人俞A全额进行了赔偿，人保崇明支公司理应按照保险合同约定在责任承担范围内进行理赔。人保崇明支公司在本案中有关医保外自费项目不予理赔的抗辩意见已在机动车交通事故责任纠纷案件中提出，因其未充分举证致相关抗辩意见未被该案件的判决采纳，人保崇明支公司亦未对此提起上诉，应视为其认可该案的判决意见。针对全A主张在机动车交通事故责任纠纷案件中产生的诉讼费2,880元应由人保崇明支公司予以理赔的诉请，原审法院认为，该笔诉讼费属于交强险合同及商业三者险合同中责任免除部分明确约定的不予理赔项目，故对全A的该项诉请，不予支持。 原审法院据此作出判决：一、中国人民财产保险股份有限公司上海市崇明支公司于判决生效之日起十日内支付全A保险理赔款人民币76,109.33元；二、驳回全A的其余诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费人民币1,775元，减半收取计887.50元，由全A负担36元，中国人民财产保险股份有限公司上海市崇明支公司负担851.50元。 原审判决后，上诉人中国人民财产保险股份有限公司上海市崇明支公司不服，向本院提起上诉称：系争保险合同约定，保险人应按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额，该项约定不属于免责条款，且涉案车辆在保险期内多次出险并得到理赔，全A对上述理赔规则应当熟知。在机动车交通事故责任纠纷案件中，人保崇明支公司提出的有关医保外自费项目不予理赔意见未被采纳，但该判决仅涉及交强险部分，故人保崇明支公司未予上诉，并非认可费用的承担。受害人俞A受伤后住院治疗，共发生医药费268,909.20元，用药情况均由受害人和医生决定，人保崇明支公司无权干涉，故所有的医疗费用由人保崇明支公司承担不尽合理。综上，人保崇明支公司对于超过国家基本医疗保险标准的医疗费用不应承担赔偿责任，请求撤销原审判决，查明事实后改判或发回重审，本案诉讼费用由全A承担。 被上诉人全A答辩称：人保崇明支公司就超过国家基本医疗保险标准的医疗费不予赔偿的相关条款，未尽到提示和明确说明义务，故该条款不产生效力。且全A与人保崇明支公司之间是商业保险关系，不应直接等同于国家基本医疗保险，故非医保部分费用也应由人保崇明支公司进行理赔。 本院经审理查明，原审查明事实属实，本院予以确认。 本院认为，本案讼争双方在上诉期间主要的争议焦点为：人保崇明支公司对于超过国家基本医疗保险标准的医疗费是否应当赔偿。《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。系争保险条款中有关“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”的约定，免除了保险人对超过国家基本医疗保险标准的医疗费的赔偿责任，应属于免责条款。人保崇明支公司在自己制作的格式化保险合同中，未将该关于医保标准的条款列入免责条款中，或使用相对容易引起注意的字体加以提示，而是单独隐藏于其他条款中。这种做法难以认定为尽到提示义务，更不用说已向全A作了明确说明。鉴于人保崇明支公司未能提供证据证明全A对上述条款为熟知，故该条款对全A不产生效力。且现人保崇明支公司对非医保自费部分金额的组成未能提供相关凭证，亦未能举证证明俞A在医院治疗过程中存在超出合理范围用药的情形，因此人保崇明支公司理应就全A已赔偿俞A的全部医疗费用进行理赔。人保崇明支公司上诉认为其对非医保自费部分不应承担理赔之责，于法相悖，本院不予支持。综上所述，原审认定事实清楚，判决并无不当。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费人民币1,703元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司上海市崇明支公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 符 望 代理审判员 谢婉婷 代理审判员 金 冶 二○一三年十月十四日 书 记 员 张 煜 |
