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（2013）沪二中民六(商)终字第240号 上诉人(原审被告)阳光财产保险股份有限公司上海市分公司。 负责人王某。 委托代理人李某某。 被上诉人(原审原告)郭某。 委托代理人汪伟敏，上海市朝华律师事务所律师。 上诉人阳光财产保险股份有限公司上海市分公司(以下简称阳光财险上海分公司)因财产保险合同纠纷一案，不服上海市闸北区人民法院(2013)闸民二(商)初字第181号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，于2013年8月28日公开开庭进行了审理。上诉人阳光财险上海分公司的委托代理人李某某，被上诉人郭某的委托代理人汪伟敏到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原审法院经审理查明：1、2011年8月23日，郭某通过电话向阳光财险上海分公司投保机动车商业险，阳光财险上海分公司根据郭某的申请签发《电话营销专用机动车辆保险单》(保险单号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXXX)一份，载明：投保人为郭某，行驶证车主为杨A，号牌号码为苏LTXXXX，交强险承保公司为阳光财产保险股份有限公司，险种名称为机动车辆损失险(电话营销专用机动车商业保险条款)、机动车辆第三者责任险(以下简称商业三者险，责任限额为人民币500,000元)、玻璃单独破碎险、不计免赔特约条款(机动车辆损失险、商业三者险)；保险期间自2011年9月17日零时起至2012年9月16日二十四时止。该保险单正面重要提示栏记载：“……2、本保险合同由保险条款、投保单、保险单、批单和特别约定共同组成。3、收到本保险单、承保险种对应的条款后，请立即核对，如有不符或疏漏，请在24小时内通知保险人并办理变更或补办手续；超过24小时未通知的，视为投保人无异议。……”该保险单反面印有《电话营销专用机动车商业保险条款》，在第三者责任保险条款(以下简称三者险条款)(A14G02ZXXXXXXXX)“责任免除”章节第七条规定：“下列损失和费用，保险人不负责赔偿：……(七)仲裁或者诉讼费用以及其他相关费用。”“赔偿处理”章节第二十七条第二款规定：“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。”。 2012年8月12日，郭某驾驶上述车辆与行走中的案外人刘某某发生碰撞，致刘某某受伤。交警部门认定郭某负事故的全部责任。后刘某某起诉至上海市杨浦区人民法院(以下简称杨浦法院)，杨浦法院经审理作出(2012)杨民一(民)初字第6698号民事判决，判决阳光财险上海分公司在交强险责任范围内赔偿刘某某医疗费人民币10,000元、交通费人民币153元及护理费人民币2,110元，判决郭某赔偿刘某某医疗费人民币188,136.83元、住院伙食补助费人民币640元、律师费人民币1,500元及承担诉讼费人民币1,523元。郭某已付刘某某的人民币65,200元可在郭某履行赔偿义务时予以折抵。该判决生效后，阳光财险上海分公司履行了判决确定的赔偿义务。因郭某未履行判决，刘某某向杨浦法院申请执行。2013年3月8日，阳光财险上海分公司协助杨浦法院在商业三者险的范围内缴纳了执行款人民币42,012.64元。后郭某向阳光财险上海分公司申请理赔未果，故涉讼。 2、原审中，阳光财险上海分公司提供的电话录音系郭某通过电话向阳光财险上海分公司投保时，与阳光财险上海分公司客服人员的对话，部分内容为：“(保险公司客服人员)：这边的话我想跟您做一个核保确认名片，好吧？就是说您好郭先生，您今天同意在阳光车险投保，为了您的权益和改善我们的服务，我跟您确认一下保单的全部信息。这个通话过程中是有录音的，希望您不要介意。然后今天投保的是交强险，投保人和被保人是郭某，……身份证号码是XXXXXXXXXXXXXXXXXX，然后您的这个车主是叫杨A，……车牌号码是苏LTXXXX，比亚迪QCJ7100L1轿车，……然后今年投保的交强险保额是十二万二，需交保费六百六十五，加上您的车船使用费一百八十，商业险这边投保一份车辆损失险二十四万二千投保，需交保费六百六十七块六毛八，第三者一百万，需交保费一千一百七十七块钱，……您总共需要交纳的是三千零一十五。缴费之后保单给你……到2012年9月17日零时起至2013年9月16日24时止，保险期间为一年。提醒您一下像酒后驾车、参加违法活动等造成的损失不属于保险公司的赔偿范围，请仔细阅读合同条款中有关责任免除的内容。根据保险法的规定，交强险无特殊原因是不能退保的，核保通过后就可以为你负担了。另外请仔细核对投保单上的信息及投保内容，确认无误后在投保单上签字。同时你要准备好行车证和身份证等相关资料，关于保单上的任何问题都可以拨打电话****询问，我的工号015679，你报案理赔都可以在第一时间拨打阳光保险全国24小时客服热线****，会有专门的客服人员为您服务。好不好？(郭某)：好，没问题。”。 3、2013年6月18日，郭某向杨浦法院缴纳了(2013)杨执字第299号一案执行款人民币84,587.19元。 原审法院审理后认为，阳光财险上海分公司根据郭某的申请签发保险单，系双方当事人的真实意思表示，双方之间的保险合同关系依法成立且有效。因郭某驾驶涉案保险车辆在保险期间发生交通事故，被杨浦法院依法判决在交强险责任范围外承担全部的赔偿责任，故郭某在依据该判决履行了全部赔偿责任后，有权根据保险合同约定要求阳光财险上海分公司在商业三者险范围内负责赔偿。从已查明的事实来看，杨浦法院判决郭某承担的赔偿责任及诉讼费共计人民币191,799.83元，因杨浦法院在判决中认定郭某已向刘某某支付了人民币65,200元，加上阳光财险上海分公司协助杨浦法院在商业三者险范围内支付的执行款人民币42,012.64元，以及郭某在本案审理过程中向杨浦法院缴纳的执行款人民币84,587.19元，截止目前，刘某某已收到全部赔偿款项。 原审中，阳光财险上海分公司辩称刘某某医疗费用中的自费及自负费用系非国家医保范围的费用，不属于阳光财险上海分公司保险责任范围。对此，原审法院认为，阳光财险上海分公司提供的三者险条款第二十七条第二款的规定实际上是以划定医疗赔付标准的方式减轻了保险人的责任，应属于我国保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。根据我国保险法第十七条的规定，对于免除保险人责任的条款，保险人应同时尽到“提示注意”及“明确说明”的义务，否则该条款不产生效力。原审中，阳光财险上海分公司辩称客服人员在郭某电话投保时，通过电话口头就免责条款及注意事项对郭某进行了告知，因此其已履行了提示和明确告知义务。从阳光财险上海分公司提供的电话录音内容来看，该录音系郭某第二次向阳光财险上海分公司投保时与客服人员之间的对话，保险期间自2012年9月17日零时起至2013年9月16日二十四时止，而涉案交通事故发生在2012年8月12日，在郭某第一次投保的保险期间内，故该电话录音内容并不能证明在双方第一次订立保险合同时，阳光财险上海分公司已就免除保险人责任的条款向郭某履行了提示和说明义务。由于阳光财险上海分公司未能在举证期限内提供证据证明其在与郭某订立涉案保险合同时，就三者险条款第二十七条第二款及“责任免除”章节第七条第一款第(七)项内容向郭某做出明确说明，因此该两条条款不产生效力。阳光财险上海分公司不能依据该两条条款拒绝赔偿郭某依据杨浦法院判决已经履行的刘某某非医保范围的医疗费用及诉讼费用。因杨浦法院判决郭某承担的赔偿责任及诉讼费共计人民币191,799.83元，而涉案保险车辆商业三者险的责任限额为人民币50万元，且附加不计免赔特约条款，故对郭某应承担的该赔偿责任，由阳光财险上海分公司负责赔偿。由于阳光财险上海分公司已协助杨浦法院在商业三者险的范围内支付了执行款人民币42,012.64元，所以属于阳光财险上海分公司商业三者险赔偿范围的余额应为人民币149,787.19元。鉴于郭某向杨浦法院缴纳的执行款为人民币84,587.19元，再加上杨浦法院判决中认定的其已向刘某某支付的人民币65,200元，共计人民币149,787.19元。故郭某有权在其已履行的赔偿责任范围内要求阳光财险上海分公司予以赔偿。现郭某主张阳光财险上海分公司赔偿保险金人民币188,776.83元，超过了其已履行的赔偿责任人民币149,787.19元，故对超过部分不予支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条、第六十六条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第三十四条第一款、《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第九条第一款、第十三条第一款之规定，判决：阳光财险上海分公司应于判决生效之日起十日内赔偿郭某保险金人民币149,787.19元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取为人民币2,037.77元，由郭某负担人民币389.90元，阳光财险上海分公司负担人民币1,647.87元。 判决后，阳光财险上海分公司不服，向本院提起上诉称：1、根据三者险条款第二十七条第二款的约定，保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。阳光财险上海分公司在向郭某送达保险条款时已使用粗体字对该条款进行提示，并且在郭某电话投保时，阳光财险上海分公司的电话业务员也对该免责条款进行了提示，要求郭某仔细阅读，在郭某没有提出异议的情况下，阳光财险上海分公司无需对该条款的内容向郭某进行解释。故阳光财险上海分公司对于超过国家基本医疗保险标准的医疗费应予免责。2、《中华人民共和国侵权责任法》及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》中已经明确规定了法定的人身损害赔偿项目，其中并不包括律师费，故律师费应属于间接损失。按照三者险条款第七条第(一)项的约定，间接损失不属于保险责任范围，阳光财险上海分公司不应承担赔偿责任。3、三者险条款第七条第(七)项约定诉讼费用不属于保险责任范围，故阳光财险上海分公司诉讼费用应予免责。综上，请求撤销原审判决，改判驳回郭某的全部诉讼请求。 被上诉人郭某辩称：阳光财险上海分公司在三者险条款中有关超过国家基本医疗保险标准的医疗费用、律师费、诉讼费用不予赔偿的约定均属于免责条款。由于阳光财险上海分公司作为保险人未能就上述免责条款向郭某履行提示和明确说明义务，故上述免责条款对郭某不产生效力，阳光财险上海分公司理应就上述费用承担赔偿责任。请求维持原审判决。 本院经审理查明，原审查明的事实属实，本院予以确认。 另查明，三者险条款第七条约定：下列损失和费用，保险人不负责赔偿：(一)被保险机动车发生意外事故，致使第三者停业、停驶、停电、停水、停气、停产、通讯或者网络中断、数据丢失、电压变化等造成的损失以及其他各种间接损失；……。 该节事实，有三者险条款佐证。 本院认为，本案的争议焦点为：1、阳光财险上海分公司对于超过国家基本医疗保险标准的医疗费是否应当赔偿；2、阳光财险上海分公司是否应当就律师费承担赔偿责任；3、阳光财险上海分公司是否应当赔偿诉讼费用。 关于争议焦点1，《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。系争保险条款中有关“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”的约定，免除了保险人对超过国家基本医疗保险标准的医疗费的赔偿责任，应属于免责条款。本案中郭某系通过电话投保，而阳光财险上海分公司提供的是郭某第二次投保时的电话录音，晚于所涉保险事故的发生，故阳光财险上海分公司就其已向郭某尽到免责条款的明确说明义务未能完成举证责任，该条款对郭某不产生效力。况且现阳光财险上海分公司亦未能举证证明案外人刘某某在医院治疗过程中存在超出合理范围用药的情形，阳光财险上海分公司理应就郭某已赔偿刘某某的全部医疗费用进行理赔。对于阳光财险上海分公司的该项上诉理由，缺乏事实和法律依据，本院不予采信。 关于争议焦点2，三者险条款第七条第(一)项属于保险条款的责任免除部分，在该条款约定中未将律师费列为间接损失的情况下，阳光财险上海分公司亦未能提供证据证明其已向被保险人郭某明确说明律师费属于间接损失，故该条款对于郭某也不产生法律效力。阳光财险上海分公司据此提出的拒赔理由依法不能成立。 关于争议焦点3，三者险条款第七条第(七)项约定，阳光财险上海分公司对于仲裁或者诉讼费用以及其他相关费用不负责赔偿。阳光财险上海分公司理应就该免责条款对被保险人尽到明确说明义务。然从现有证据并不能证明在被保险人郭某第一次投保时阳光财险上海分公司已就该条款向郭某进行了说明，故该免责条款对郭某不发生法律效力。阳光财险上海分公司就此提出的上诉理由，本院不予采纳。 综上，原审所作判决并无不当，应予维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项、第一百七十五条之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费人民币4,075.53元，由上诉人阳光财产保险股份有限公司上海市分公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 王承晔 代理审判员 王益平 代理审判员 周 菁 二○一三年十月十四日 书 记 员 靳 轶 |
