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省（市、县、区）商务行政处罚
抽样取证记录
抽样时间 年 月 日
抽样地点
抽 样 人
当 事 人
抽样物品数量（见附件）
抽样情况：
样品加封情况：
备 注
当事人签名： 抽样人签名：
附件 抽样取证物品清单
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