农业行政执法基本文书——抽样取证凭证

抽样取证凭证

当 事 人：                          　   　                 

抽样时间：                    　　　　　　　　　　　　　　　

抽样地点：           　　　　　　　　　　　　　　　　　　   

，本机关依法对你（单位）下列物品抽样取证。

物品名称

商　　标

生产单位

许 可 号

生产日期（批号）

样品规格

抽样数量

样本基数

执法人员：                     执法证件号：                 

执法机关（印章）

月   日

当事人签名或盖章：            （见证人签名或盖章：        ）