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立〔 〕 号
案件来源
受案时间
案 由
当事人 个人 姓名
电话
性别
年龄
身份证号
住址
单位 名称
法定代表人（负责人）
地址
电话
简要 案情
受案人签名： 年 月 日
执法 机构 意见
签名： 年 月 日
法制 机构 意见
签名： 年 月 日
执法 机关 意见
签名： 年 月 日
备 注
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立〔 〕 号
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受案时间
案 由
当事人 个人 姓名
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电话
简要 案情
受案人签名： 年 月 日
执法 机构 意见
签名： 年 月 日
法制 机构 意见
签名： 年 月 日
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