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物品名称 数量 （单位） 规格、包装状况或储存条件 生产或进口代理单位 生产日期及批号 备注
以上物品品种、数量经核对无误。
当事人签字： 承办人签字： 年 月 日 年 月 日
中华人民共和国卫生部制定
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物品名称 数量 （单位） 规格、包装状况或储存条件 生产或进口代理单位 生产日期及批号 备注
以上物品品种、数量经核对无误。
当事人签字： 承办人签字： 年 月 日 年 月 日
中华人民共和国卫生部制定
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