卫生行政执法文书——产品样品采样记录

被采样人：                             采样地址：                                        采样方法：

样品名称

规　格

数量

包装状况或

储存条件

生产日期及批号

生产或进口代理单位

采样地点

年   月 　 日             　　　　                     　　　      　　         年　　　月　　　日

备注：本记录一式三联，第一联留存执法案卷，第二联交被采样人，第三联随样品送检。